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ANESTESIA

Pequena história da Anestesia

 

E aí? Vamos ao dentista dar uma geral naquele dente que dói há tempos? Não? Por quê? Medo do motorzinho? Acha que vai doer? Vai não. Já temos anestesia. Abra a boca, relaxe e imagine como seria pouco menos de 200 anos atrás. Imaginou? Pois bem, nós lhe contamos: doía pra valer. E isso para uma simples extração de dente. Para abrir a barriga, então, nem perca seu tempo imaginando. Era um tipo de cirurgia raramente praticado até o século 19. “Operar dentro do crânio, do tórax ou mesmo do abdome era praticamente impossível”, conta o médico Moacyr Scliar (http://www.releituras.com/mscliar_bio.asp) em seu texto na revista Aventuras na História. E era impossível simplesmente porque não havia anestesia. Ou melhor, nenhum método anestésico conhecido até então era eficiente o bastante para permitir tal intervenção. “A qualidade básica do cirurgião era a rapidez”, prossegue Scliar. “Ele tinha de lutar com a agitação dos pacientes, muitos dos quais eram amarrados. Os mais sortudos desmaiavam.” 

Embriagar o paciente ou deixá-lo drogado!

 

Médicos, dentistas e pacientes tentaram quase tudo para aliviar a dor da cirurgia. Médicos chineses e indianos usavam maconha e haxixe. O ópio era também amplamente utilizado em diversas partes do mundo, assim como bebidas alcoólicas. Dioscórides , médico grego da antiguidade - pelo que se sabe o primeiro a usar a palavra "anestesia" - atribuiu poderes anestésicos a poções feitas com mandrágora e vinho. Anos depois, alguns médicos experimentaram até a hipnose.

Ainda assim, isso não era o suficiente para aliviar a dor. Por esse motivo, cirurgiões e dentistas trabalhavam o mais rápido possível; na verdade, eles eram avaliados de acordo com a sua rapidez. Mas mesmo que trabalhassem rápido, o sofrimento ainda era enorme. Por isso, era comum as pessoas preferirem sofrer todos os tipos de padecimentos - de tumores a dentes podres - a ter de enfrentar a agonia duma cirurgia ou a extração dum dente.

Vitríolo doce e gás hilariante

 

Em 1275, o médico espanhol Raimundo Lúlio - enquanto fazia experiências com produtos químicos - desenvolveu um líquido volátil e inflamável, que chamou de vitríolo doce. No século 16, um médico nascido na Suíça e conhecido como Paracelso fez galinhas inalarem vitríolo doce e percebeu que elas não apenas adormeciam, mas também não sentiam dor. Assim como Lúlio, ele não fez experiências com seres humanos. Em 1730, o químico alemão Frobenius deu a esse líquido o seu nome atual - éter - que em grego significa "celestial". Mas ainda passariam 112 anos até que as propriedades anestésicas do éter fossem plenamente reconhecidas.

Nesse meio-tempo, em 1772, o cientista inglês Joseph Priestley descobriu o gás óxido nitroso. No começo, as pessoas pensavam que esse gás era letal, mesmo em pequenas doses. Mas, em 1799, o químico e inventor britânico Humphry Davy decidiu verificar se isso era verdade testando-o em si próprio e, para sua surpresa, ele descobriu que o óxido nitroso o fazia rir. Foi por isso que o apelidou de gás hilariante. Davy escreveu a respeito das propriedades anestésicas do óxido nitroso, mas ninguém daquela época levou o assunto adiante.

Festas com éter e gás hilariante

 

O comportamento estranho de Davy quando estava sob a influência do gás hilariante - no qual ficou temporariamente viciado - tornou-se bem conhecido. Logo, tinha-se tornado moda inalá-lo apenas por diversão. Até saltimbancos conseguiam, como parte da apresentação, voluntários para subirem ao palco e esperarem sua vez de inalar o óxido nitroso. O gás descontraía e, pouco depois, o comportamento estranho dos voluntários arrancava gargalhadas do público.

Quase na mesma época, o uso do éter como divertimento também se tornou popular. Certo dia, um jovem médico norte-americano chamado Crawford W. Long percebeu que seus amigos, ao cambalearem por causa do efeito do éter, não sentiam dor quando se machucavam. Ele pensou de imediato na possibilidade de usá-lo em intervenções cirúrgicas. Convenientemente, um aluno chamado James Venable - participante numa dessas "travessuras etéreas" - queria extirpar dois pequenos tumores, mas como temia a dor da cirurgia, sempre adiava a operação. Por isso, Long sugeriu que ele fosse sedado com éter. Venable concordou e, em 30 de março de 1842, fez a cirurgia e não sentiu dor nenhuma. No entanto, Long só anunciou sua descoberta em 1849.

Dentistas também descobrem a anestesia

 

Em dezembro de 1844, o dentista americano Horace Wells assistia a uma apresentação de saltimbancos quando Gardner Colton fez a demonstração do óxido nitroso. Wells se ofereceu como voluntário para experimentar o gás, mas ficou suficientemente consciente para perceber que quando as pernas de outro voluntário se chocaram com um banco de madeira maciça ele não sentiu dor, mesmo sangrando. Naquela noite, Wells decidiu usar o óxido nitroso nas suas atividades profissionais, mas só depois de testá-lo em si próprio. Ele conseguiu o gás com Colton e pediu para que John Riggs, seu colega de profissão, extraísse um dente de siso, que o estava incomodando muito. A extração foi um sucesso.

Wells decidiu tornar pública a sua descoberta demonstrando-a aos seus colegas. No entanto, ele estava tão nervoso que não administrou gás suficiente, de forma que o paciente gritou quando o dente foi extraído. Na mesma hora, as pessoas na platéia vaiaram, mas deviam ter entrevistado o paciente, porque mais tarde ele confessou a Wells que apesar de ter gritado, ele não havia sentido quase nenhuma dor.

 

Em 30 de setembro de 1846, o dentista americano William Morton extraiu o dente de um paciente anestesiado com éter - a mesma substância utilizada por Long em 1842 - sem que o paciente sentisse dor alguma. Morton preparou o éter com a ajuda do célebre químico Charles Thomas Jackson. Diferentemente de Long, Morton programou uma demonstração para o público sobre as propriedades anestésicas do éter num paciente que ia ser operado. Em Boston, Massachusetts, no dia 16 de outubro de 1846, Morton anestesiou o paciente. Daí, um cirurgião - para ser mais exato, o Dr. Warren - fez a retirada de um tumor abaixo da mandíbula do paciente. A operação foi um sucesso e a notícia logo se espalhou em todos os Estados Unidos e na Europa.

Portanto, os pacientes só deixaram de ser amarrados e desmaiar durante as intervenções cirúrgicas graças a dois dentistas norte-americanos: Horace Wells e William Thomas Green Morton. O primeiro ficou conhecido por utilizar o óxido nitroso– também chamado de gás hilariante – como anestésico. O segundo entrou para a história da medicina por protagonizar a primeira demonstração pública do éter numa cirurgia.

Wells trabalhava em Hartford, Connecticut. Em 11 de dezembro de 1844, aos 29 anos, sentou-se na cadeira de dentista de seu próprio consultório e ordenou a um colega que extraísse um dente siso que o incomodava. O procedimento não doeu nada. “Começou uma nova era na extração dentária!”, exclamou Wells já com um dente a menos na boca. A nova era fora anunciada por conta do gás hilariante que ele inalara. Além de deixá-lo imune à dor, causou-lhe tremenda euforia e bem-estar.

O gás foi descoberto em 1776 pelo cientista e ministro presbiteriano inglês Joseph Priestley, o mesmo que já havia identificado e produzido o oxigênio em laboratório. Cerca de 20 anos depois, Humphry Davy, conterrâneo de Priestley e aprendiz de farmácia, testou em si próprio os efeitos da inalação do óxido nitroso. Teve uma sensação muito agradável. Sua dor de cabeça passou e sentiu um desejo incontido de rir – daí o nome gás hilariante. “Já que o gás hilariante parece possuir a propriedade de acalmar as dores físicas, seria recomendável empregá-lo contra as dores cirúrgicas”, escreveu Davy.

A idéia de Horace Wells de usá-lo em extrações dentárias surgiu na noite anterior ao bem- sucedido 11 de dezembro de 1844. Wells atendia a uma animada palestra sobre os efeitos hilariantes do óxido nitroso quando, a certa altura, um dos alegres convidados – que havia inalado o gás – começou a correr feito doido entre os bancos do auditório. Suas canelas e joelhos ficaram ensangüentados, mas nenhuma dor lhe acometeu. Foi aí, então, que o astuto dentista percebeu a importância do que estava diante de seus olhos e decidiu ser sua própria cobaia na manhã seguinte.

Durante um mês, Wells fez fama e dinheiro na cidade com suas práticas indolores. Dezenas de clientes bateram à sua porta. Depois, rumou para Boston para realizar uma demonstração a um importante grupo de cirurgiões de Harvard. A apresentação fora acertada graças ao seu conhecido William Thomas Green Morton. Mas transformou-se num fracasso grandiloqüente. O dentista deveria extrair o dente de um aluno da universidade. A quantidade aplicada de óxido nitroso, porém, não foi suficiente. O voluntário gritou de dor (deve ter soltado vários impropérios também) e Wells foi posto para fora como charlatão e impostor. De volta a Hartford, quase matou um paciente. Caiu em descrédito, foi humilhado e terminou por abandonar a odontologia.

Já William Morton, seu colega, persistiria na idéia – só que, aconselhado por seu ex-professor de química Charles Thomas Jackson, substituiu o óxido nitroso pelo éter. O elemento era mais poderoso que o anterior e oferecia menos risco de causar asfixia. Morton utilizou-o com sucesso em animais, nos seus aprendizes e, não satisfeito, testou em si mesmo. Chegou também a realizar uma extração de dente.

Paciente Pronto

Em 16 de outubro de 1846, ele protagonizou – como já foi dito acima - uma demonstração pública durante uma importante cirurgia de pescoço no mesmo hospital onde Horace Wells fora execrado. Em seu livro ‘A Assustadora História da Medicina’, Richard Gordon conta que Morton entrou apressado na sala, “com seu novo inalador, um globo de vidro contendo uma esponja embebida em éter, com válvulas de couro para garantir o fluxo unidirecional para os pulmões do paciente”. Quando o paciente ficou inconsciente, Morton se dirigiu a John Warren, o cirurgião, e disse: “Doutor, o paciente está pronto”. A intervenção transcorreu sem nenhuma reação de dor por parte do enfermo. Ao término do feito histórico, Warren voltou-se para o auditório e afirmou: “Senhores, aqui não há truques”. E mais: “Daqui a muitos séculos, os estudantes virão a este hospital para conhecer o local onde se demonstrou pela primeira vez a mais gloriosa descoberta da ciência.”

Depois desse dia, o dentista assegurou para si a paternidade da anestesia – o termo foi sugerido pelo médico e poeta americano Oliver Holmes, mas já havia sido empregado por volta do ano 50 pelo grego Dioscórides. Sua invenção correu o mundo. Chegou à Europa no fim de 1846 e, no ano seguinte, aportou no Brasil, onde foi utilizada numa cirurgia feita pelo médico Roberto Jorge Haddock Lobo no Hospital Militar do Rio de Janeiro.

A epopéia, entretanto, não termina aqui. Morton queria royalties sobre o invento. Patenteou o éter – chamado por ele de letheon –, confeccionou panfletos e “contratou vendedores para vender o anestésico de costa a costa”, como conta Richard Gordon. Seu plano de enriquecimento fácil, porém, fracassou. Charles Jackson, seu ex-professor, reivindicou uma parte nos lucros e os médicos de Boston ficaram fulos com a patente de uma substância capaz de aliviar o sofrimento humano. Para completar, relata Gordon, em 1852 o médico americano Crawford Williamson Long “anunciou calmamente que desde março de 1842 realizava cirurgias superficiais usando o éter como anestésico, quase cinco anos antes de Morton”. “Depois de oito operações, ele abandonou o método com medo de ser linchado caso algum paciente morresse”, conta Darcy Lima, professor de farmacologia e história da medicina na UFRJ. 

Embora Crawford Long tenha sido o primeiro a praticar a anestesia geral pelo éter, nunca entrou na disputa direta pela autoria do procedimento e o mérito ficou com William Morton. Os dois, de qualquer maneira, revolucionaram a medicina e deram uma nova dimensão às cirurgias. Antes deles – e de Horace Wells também –, os tratamentos eram feitos à base de plantas e seus derivados, como as cascas de mandrágora, as sementes de meimendro, o ópio e a maconha (Cannabis), além de muita embriaguez pelo vinho. Eram métodos bastante precários e um tanto quanto ineficazes. Mas, ao menos, não havia o aterrador motorzinho...


Outras descobertas

Outras descobertas Em conseqüência dessas emocionantes descobertas, as experiências com diversos gases continuaram. O clorofórmio, descoberto em 1831, foi usado com êxito em 1847 e rapidamente se tornou o anestésico preferido em alguns lugares. Ele era administrado em mulheres na hora do parto - uma delas foi a Rainha Vitória da Inglaterra, em abril de 1853.

Infelizmente, a história da anestesia geral também é marcada por polêmica. Surgiu uma grande controvérsia sobre quem - Long, Wells, Morton, ou Jackson, o célebre químico que ajudou Morton - deveria receber o maior crédito pela descoberta da anestesia (não das substâncias químicas, é claro). Nunca chegou-se a um consenso, mas acalmados os ânimos, muitos reconheceram a contribuição dos quatro homens.

Houve avanços nesse meio-tempo no campo da anestesia regional, que costuma ser chamada de anestesia local. Os anestésicos possibilitam que o paciente continue lúcido enquanto uma parte do seu corpo fica anestesiada ou sem sensibilidade. Hoje em dia, cirurgiões-dentistas normalmente usam anestésicos locais quando tratam dos dentes ou da gengiva e os médicos os utilizam em pequenas cirurgias e ferimentos. Os anestesiologistas fazem uso deles em partos.

Com o tempo, a anestesiologia passou a ser uma especialidade médica separada. Os anestesiologistas modernos participam na preparação do paciente para a cirurgia e utilizam equipamentos sofisticados e anestésicos complexos que são uma mistura de diversas substâncias químicas junto com oxigênio. Na verdade, muitos pacientes talvez nem se dêem conta de que o médico usou gases anestésicos, visto que são administrados em geral apenas depois da primeira anestesia ter sido aplicada por via intravenosa. O anestesiologista também trata da dor pós-operatória.

Então, se um dia você precisar de cirurgia, tente não ficar ansioso demais. Imagine-se deitado numa rústica mesa de cirurgia do século 19. A porta se abre e lá vem o cirurgião com duas garrafas de uísque. Pensando bem, os equipamentos modernos e sofisticados dos anestesiologistas não são tão assustadores, não é mesmo?

ACUPUNTURA - ANESTÉSICO DO ORIENTE

A acupuntura é uma antiga terapia chinesa e é considerada como tendo propriedades anestésicas. Os praticantes inserem agulhas em pontos específicos do corpo, muitas vezes bem distantes da área com problema. Já no corpo do paciente, as agulhas podem ser giradas ou conectadas a uma corrente elétrica de baixa voltagem. A Encyclopædia Britannica comenta que a acupuntura "é usada rotineiramente na China como anestésico durante a cirurgia. Visitantes do Ocidente presenciaram intervenções cirúrgicas audaciosas (e que normalmente seriam dolorosas) feitas em chineses plenamente conscientes apenas com anestesia local conseguida por meio da acupuntura".

Apenas um terapeuta habilitado e treinado deve praticar a acupuntura. De acordo com a Encyclopedia Americana, "já aconteceram acidentes graves em que agulhas de acupuntura perfuraram o coração ou os pulmões e podem ocasionar hepatite, infecção local e complicações similares se não forem utilizadas agulhas esterilizadas". É claro que a anestesia geral também tem os seus riscos, assim como as próprias cirurgias.

PERGUNTAS E RESPOSTAS

 Afinal, o que é anestesia?

É o ato de suprimir os estímulos dolorosos através de um medicamento anestésico.

O que são anestésicos locais?

Os anestésicos locais são substâncias capazes de bloquear a propagação ou a geração do potencial de ação em tecidos eletricamente excitáveis. Claro que isso tudo de forma totalmente reversível. Vocês já tiveram farmacologia, não já?! Então, estudaram anestésicos locais pra caramba! Agora nós vamos tentar juntos trocar algumas informações sobre anestésicos locais.

Qualquer pessoa pode tomar anestesia?

Antes disso, a pessoa deve responder a um breve questionário de saúde, padronizado pela ASA (Sociedade Americana de Anestesiologia), que determina o risco anestésico e cirúrgico. Com base em suas respostas, o profissional terá condições de informar se ela está apta a submeter-se a tratamento odontológico com anestesia. Mas, para seu conforto, já lhe adianto que esse procedimento é muito seguro e que a variedade de medicamentos disponíveis proporciona muita segurança.

Por que tenho que ser submetido à anestesia local?

Porque existem procedimentos odontológicos que, com grande probabilidade, irão gerar incômodo (dor), o que causa um desconforto considerável no cliente, gerando stress, dificultando seriamente o andamento do tratamento. O tempo de efeito anestésico varia muito para cada indivíduo, além de depender também do tipo de anestésico que vai ser utilizado. Nos anestésicos mais utilizados, o efeito anestésico dura , em média, 2 a 3 horas. Porém, há anestésicos que perduram por mais tempo seu efeito, podendo chegar passar de 10 horas.

Por que a agulha da seringa incomoda tanto?

Essa é a grande questão. É muito comum o cliente relacionar a dor à agulha. Entretanto, a agulha apresenta um diâmetro extremamente fino, e ainda seu desconforto pode ser minimizado pelo uso de anestésico tópico (pomada que é aplicada no local da infiltração).

O que o cliente não sabe é que o desconforto maior é causado pelo líquido anestésico. Ele provoca uma distensão dos tecidos adjacentes e, por apresentar um conteúdo relativamente ácido, causa uma “queimação” no momento da injeção.

Além disso, há outras técnicas que o Dentista pode fazer uso, como por exemplo, infiltrar o anestésico lentamente, ir conversando com o cliente para desviar o foco de atenção daquele momento e o anestésico tópico, mencionado acima.

Todos os procedimentos odontológicos são realizados sob anestesia local?

Não. Inúmeros procedimentos odontológicos podem ser realizados sem anestesia. Cabe ao Dentista discutir com o cliente, para que não se utilizem anestésicos locais sem necessidade. Lembre-se que o anestésico também é um fármaco e pode causar efeitos colaterais.

Existe contra-indicação em anestesia odontológica?

Sim, e elas podem estar relacionadas ao agente anestésico ou ao vasoconstritor. Com relação ao vasoconstritor, os pacientes com pressão alta não tratada ou não controlada, doenças cardíacas graves, diabetes mellitus não controlada, hipertireoidismo, feocromocitoma, sensibilidade aos sulfitos e usuários de antidepressivos tricíclicos, compostos fenotiazínicos, cocaína e “crack”, têm limitações no uso de anestésicos.

Uma pessoa com 70 anos também pode tomar anestesia?

Com o passar da idade, muitas alterações podem aparecer, as quais podem contra-indicar ou não o procedimento. Como foi explicado no item acima, se o paciente apresentar algumas dessas alterações, o uso do anestésico pode estar temporariamente contra-indicado. Nesse caso, ele é encaminhado ao profissional médico habilitado e, após a sua liberação, o procedimento de anestesia é realizado.

Gestantes podem tomar anestesia?

Sim, o estado de gravidez não contra-indica o procedimento anestésico. Porém, se for possível, é mais aconselhável o uso da anestesia entre o terceiro e o sexto mês de gestação.

Existe o risco de choque anafilático?

Sim, porém é muito pequeno, uma vez que as respostas ao questionário de saúde orientam o profissional sobre o possível risco de choque anafilático.

Quais são os tipos de anestesia?

De uma maneira bem abrangente, a anestesia pode ser local ou geral. A anestesia local é administrada pelo cirurgião-dentista no próprio consultório. A geral deve ser feita pelo médico anestesista em hospital ou clínicas apropriadas.

O que é sedação consciente?

É um procedimento realizado pelo cirurgião-dentista e pelo médico anestesista, a fim de proporcionar maior conforto ao paciente, em casos de pacientes ansiosos ou com medo de ir ao dentista. Esse procedimento é realizado combinando-se a ação terapêutica pré-anestésica (através de medicamentos relaxantes) com a do cirurgião-dentista (por meio de anestésicos locais), proporcionando conforto e eficiência anestésica em grandes procedimentos ambulatoriais.

Por que, às vezes, a anestesia demora mais para passar?

Provavelmente devido ao tipo de tratamento realizado. O profissional irá escolher o tipo de técnica, a quantidade e o medicamento. Nesse caso, quando o procedimento é simples, geralmente a anestesia passa rapidamente, ao contrário do que acontece em procedimentos longos, nos quais o profissional necessita de maior quantidade de anestésico.

Já ouvi falar em casos de super dosagem de anestésicos. Qual o limite de tubetes?

Quanto a isso, não há problema. Para cada tipo de sal anestésico, existe um cálculo que se faz para saber o nº máximo de tubetes que pode usar sem haver problemas. Este cálculo leva em conta a concentração do sal anestésico, do vasoconstrictor e o peso do cliente. Isso deve ser levado utilizado em clientes com estado de saúde geral bom. Em clientes com alguma alteração sistêmica, deve-se colocar uma margem de erro por segurança. Geralmente, os medicamentos são feitos para, em média, serem administrados 10 tubetes de anestésico em dose de segurança. Deve-se lembrar que o medicamento é composto pelo agente anestésico e pelo vasoconstritor. Em alguns casos em que está contra-indicado ou restrito o uso do vasoconstritor, a quantidade deve ser diminuída.

 

Como eu posso tomar uma anestesia sem dor?

Quando se pensa em anestesia, a primeira lembrança é o desconforto devido à picada da agulha, mas isso não mais ocorre. Hoje, com os cuidados pré-anestésicos que envolvem desde a utilização de medicamentos tranqüilizantes até o uso de anestésicos tópicos fortes (géis e pomadas), o incômodo do procedimento de anestesia diminuiu muito, chegando a não ser notado, dependendo da relação de confiança entre o paciente e o profissional.


TÉCNICAS ANESTÉSICAS PARCIAIS EM ODONTOLOGIA

Denomina-se anestesia parcial, em odontologia, todas as vezes que o cirurgião-dentista utiliza solução anestésica, com a finalidade de tornar insensível uma ou várias áreas, possibilitando a realização de qualquer trabalho odontológico, sem que o paciente sinta a mínima dor. A anestesia parcial se divide em periférica, terminal ou infiltrativa e regional, bloqueio, condução ou troncular.

Quando da execução de quaisquer técnicas a primeira coisa a considerar é observar os princípios básicos a seguir.

Princípios básicos para a anestesia parcial

1. Anti-sepsia da mucosa na área de puntura da agulha.

2. Observar clinicamente, mediante palpação, os pontos de reparo anatômicos.

3. Fazer uso de anestésico tópico (pode ser aplicado com cotonete esterilizado ou gaze estéril).

4. Distensão da mucosa na região da puntura, para que a agulha não desvie da mucosa e a penetração seja a mais indolor possível.

5. Durante a realização de diversas técnicas anestésicas locais maxilares e mandibulares, torna-se necessária a palpação digital de pontos de reparo para a introdução da agulha.

6. É fundamental que, após a identificação desses pontos de reparo, o cirurgião-dentista afaste e retraia os tecidos labiais para facilitar a penetração da agulha evitando dessa forma acidentes pérfuro-cortantes durante a injeção anestésica.

7. Empunhadura adequada da seringa.

8. Posição ergonômica adequada do operador.

9. A penetração nos tecidos e a retirada da agulha deverão ser feitas em uma única direção, de forma a não desenvolver pressões de lateralidade (exceção a essa regra é, como veremos, na técnica ptérigo-mandibular na anestesia do nervo alveolar inferior). Se for necessário, a injeção em mais de uma direção, devemos retornar a agulha em sua posição inicial e então introduzi-la novamente em sua nova direção.

10. O bisel da agulha deverá estar voltado para o tecido ósseo.

11. A injeção da solução anestésica deverá ser lenta, utilizando-se seringa anestésica que permita a realização de aspiração ou refluxo.

12. Durante toda a injeção o cirurgião-dentista deve manter-se atento a qualquer possível reação do paciente, interrompendo de imediato a anestesia e estipulando, se necessário, tratamento imediato das alterações.
 

ANESTESIA PERIFÉRICA, TERMINAL OU INFILTRATIVA

A anestesia periférica, terminal ou infiltrativa, se obtém quando a solução anestésica se põe em contato com as terminações nervosas periféricas sensitivas, provocando insensibilidade em uma área limitada. Subdivide-se em:

1.     Mucosa superficial

2.     Submucosa

3.     Subperióstica

4.     Peridentária, intra-articular ou intraligamentosa.

As anestesias mucosa superficial e submucosa só insensibilizam tecidos moles, estando, portanto, contra-indicada todas as vezes que o cirurgião-dentista intervir em tecidos ósseos e dentes. Os anestésicos mais utilizados neste caso de anestesia mucosa superficial encontram-se em diversas especialidades farmacêuticas. A apresentação comercial de tais anestésicos podem ser na forma de gel, pomada ou spray.


ANESTESIA INFILTRATIVA MUCOSA SUPERFICIAL

TÉNICA DE APLICAÇÃO DA ANESTESIA INFILTRATIVA MUCOSA SUPERFICIAL:

Após secagem perfeita do campo operatório, ficando este insento de mucosidade para facilitar a absorção da solução anestésica, após sua aplicação, fazemos massagem com a polpa do dedo ou mesmo com um cotonete embebido no anestésico na região a ser anestesiada. Esperamos alguns minutos para que se processe a absorção anestésica a fim de que se obtenha a anestesia desejada.





Indicações da anestesia mucosa superficial:

1.       Evitar dor durante a punção da agulha (vide mais acima o tópico 3 dos  princípios básicos para a anestesia parcial).

2.       Extrações de dentes temporários com raízes totalmente reabsorvidas, presos somente por fibromucosa.

3.       Aliviar a dor nos pontos dolorosos ocasionados por próteses totais (‘dentaduras’) mal adaptadas, logo após o alívio nas partes protéticas, que estavam ocasionando aqueles traumatismos.

4.       Evitar reflexos no palato mole (náuseas), ocasionados pelo contato das películas radiográficas.

5.       Abertura ou drenagem de abscessos submucosos.

6.       Evitar ânsia ou náusea durante a realização de moldagem.

7.       Extração de dentes acometidos de paradentose cuja afecção já tenha destruído todo o tecido ósseo que atua como elemento de suporte dos dentes.

8.       Extrações de dentes decíduos ou temporários, com rizólise parcial, porém, abalados.

9.       Para evitar dor provocada por bandas ortodônticas que penetram subgengivalmente.


Contra-indicações da anestesia mucosa superficial:

Tais contra-indicações são feitas sempre que se deseja anestesiar estruturas profundas e também causas locais e periféricas cruentas que favoreçam a sua absorção, provocando, no paciente, acidentes desagradáveis.


ANESTESIA SUBMUCOSA
 

A ANESTESIA SUBMUCOSA de pouca utilização em ANESTESIA03odontologia, só é indicada em remoção de fibroma, lipoma e cirurgia de tecidos moles. Contra indica-se também quando se deseja anestesiar estruturas profundas, pois a solução anestésica,  sendo depositada entre a mucosa e o periósteo, fica aí confinada, somente anestesiando tecidos moles.


ANESTESIA SUBPERIÓSTICA

A ANESTESIA SUBPERIÓSTICA utiliza-se de uma solução anestésica que é depositada entre o periósteo e o osso, infiltrando-se por difusão e anestesiando as lâminas ósseas vestibular (mandíbula ou maxila) e palatinas das maxilas através das foraminas aí existentes. Utiliza-se nesta técnica seringa carpule e agulha curta na região anterior da maxila.



O ponto de punção é feito no limite da mucosa móvel inserida, introduzindo-se a agulha em sentido vertical até que encontre resistência óssea oferecida pela lâmina vestibular da maxila, local onde será injetada a solução anestésica.

Na região posterior da maxila, emprega-se seringa carpule em intermediário e agulha longa para facilidade de realização da técnica. Após proporcionar à agulha, a primeira posição, damos a ela uma segunda posição, formando com a lâmina óssea externa da maxila um ângulo de 45º e introduzimos em direção ao ápice dos dentes.





Quando se realiza anestesia subperióstica no palato, o local de eleição para o ponto de punção se situa 10 mm distante do colo dos dentes. Nesta região a submucosa é menos espessa, facilitando a introdução da agulha e da solução anestésica.

Indica-se este tipo de anestesia na maxila, principalmente nos casos de trabalhos odontológicos de pequena duração e, na mandíbula, somente na região anterior, devido à pequena espessura das lâminas ósseas vestibular. Nessas regiões (maxilar e mandibular anterior) existem foraminas que facilitam a absorção da solução anestésica.

Contra indica-se em pacientes hipertensos, diabéticos, tuberculosos e sifilíticos, devido ao vasoconstrictor presente nos anestésicos.

Uma variação desta técnica muito usada em odontologia poderia ser chamada de SUPRAPERIÓSTICA. Consiste em se puncionar a mucosa, fazendo com que a ponta da agulha penetre até a região submucosa, junto ao periósteo, mas sem atingi-lo ou penetrá-lo.



Indicações: Pode ser utilizada para intervenções em dente superior, tanto em adultos como em crianças. Pode ser utilizada na região anterior da mandíbula de crianças, devido ao fato dessa região ser mais porosa.

 Técnica: Pode ser utilizada para intervenções em dente superior, tanto em adultos como em crianças. Pode ser utilizada na região anterior da mandíbula de crianças, devido ao fato dessa região ser mais porosa.

ANESTESIA PERIDENTÁRIA

A anestesia peridentária, intra-articular ou ligamentosa só é utilizada como complemento de uma anestesia regional ou infiltrativa perfeita. Realizada a anti-sepsia perfeita dos colos dos dentes a serem anestesiados, introduz-se agulha carpule nas faces mesial e distal dos dentes, injetando-se solução anestésica que se difunde pelo pericemento interno, provocando anestesia da polpa e também dos tecidos ósseos vestibular e lingual (ou palatino).


Esta anestesia é contra-indicada em pacientes portadores de infecção da membrana peridentária (ligamento dento-alveolar), pois existe a possibilidade de disseminar a infecção além do forame periapical. Em pacientes idosos torna-se difícil essa técnica devido ao tecido ósseo se apresentar compacto, dificultando a introdução da agulha. 

INTRASEPTAL

A anestesia intraseptal é técnica e conceitualmente semelhante à anestesia peridental, isto é, um caso especial desta. É também uma alternativa quando as condições dos tecidos periodontais nos sulcos gengivais impedem o uso da anestesia peridental.

 

A técnica consiste em depositar-se o anestésico no septo de dois dentes contíguos. Usa-se com referência o triângulo papilar, 2 mm abaixo do topo, equidistante aos dentes.

Esta é rapidamente absorvida pela estrutura esponjosa óssea, avança pelas lacunas e canalículo.

A difusão do anestésico é através da medular do osso, atingindo os ramos terminais dos nervos.  Abrange o osso, tecido mole, membrana peridental e câmara pulpar

Indica-se esta técnica em casos de gengivectomia ou qualquer cirurgia de natureza semelhante devido ao alto grau de hemostasia e tratamento periodontal, dentística, endodontia, periodontia e odontopediatria


TÉCNICA TRONCULAR

A anestesia parcial denomina-se regional, troncular ou de condução, quando o cirurgião-dentista, depositando solução anestésica nas imediações de um tronco nervoso, insensibiliza várias áreas, impedindo que os impulsos sensitivos periféricos sejam transmitidos ao centro nervoso e transformados em sensações dolorosas. Toda área, situada anterior ao local onde foi depositada a solução anestésica, torna-se insensível, possibilitando ao cirurgião-dentista executar qualquer trabalho odontológico em que o paciente sinta a mínima dor.

INDICAÇÕES DA ANESTESIA TRONCULAR

a.     Em pacientes que não toleram de forma alguma a se submeter à anestesia geral.

b.     No caso de cirurgia de pequena duração ou trabalho odontológico, de modo que o paciente coopere com o cirurgião-dentista.

c.      Em tratamento de nevralgia, provocando dores rebeldes que cedem temporariamente, quando o cirurgião-dentista coloca, nas imediações do tronco nervoso uma mistura de álcool absoluto e solução anestésica em partes iguais.

d.     Para elucidar dores vagas ao redor da face, o cirurgião-dentista próximo ao suposto tronco nervoso que esteja ocasionando a dor, se houver persistência da mesma, esta é provocada por outro tronco nervoso.

e.     Em pacientes portadores de bócio ou hipertireoidismo devido a dificuldade de passagem da cânula pela traquéia, que se acha comprimida pela tireóide, nos casos de anestesia geral.

f.       Em preparações cavitárias, pulpectomias, extrações em série, sinusectomias, apicetomias, remoção de dentes inclusos, odontomas, osteomas, rânulas, mucoceles, aprofundamentos de sulcos tanto na mandíbula como na maxila. 

CONTRA-INDICAÇÕES DA ANESTESIA TROCUNLAR

a.     Em pacientes psicopatas, rebeldes, pusilânimes, nos quais o cirurgião-dentista não consegue mínima cooperação no desenvolvimento de qualquer trabalho odontológico.

b.     Em pacientes que não suportam anestesia parcial porque percebem toda manobra e ruídos ao seu redor, quando submetidos a esse tipo de anestesia.

c.      Em cirurgia de grande duração: prognatismo, remoção do côndilo, correção do lábio leporino e goela de lobo que exigem máxima cooperação do paciente.

d.     Na presença de infecções supuradas agudas, quando está tomada a zona de inserção da agulha.

ANESTESIA DOS NERVOS ALVEOLAR INFERIOR, LIGUAL E BUCAL (HEMIARCO INFERIOR)

Observação: é aconselhável, para o leitor que não se recorda da distribuição dos ramos do quinto par de nervos cranianos, a leitura da aba ‘anatomia 01’ onde está descrito a anatomia dos nervos mandibular e maxilar – ramos do trigêmio – cujo conhecimento é essencial para se compreender os textos seguintes.





Esta técnica clássica é empregada em pacientes que possuem os dentes posteriores ou todos os dentes
.

A técnica anestésica deverá ser escolhida de acordo com o trabalho que se pretende executar. Assim, para um trabalho de dentística ou para um tratamento de canal - a não ser que a colocação do grampo, da matriz ou das cunhas exigirem – basta a anestesia do nervo alveolar inferior. Mesmo neste caso se o trabalho vai ser executado nos dentes anteriores a anestesia do nervo mentoniano é o suficiente. Naturalmente que para um tratamento periodontal (mesmo que seja apenas raspagem e polimento) a anestesia dos nervos bucais (que inervam a gengiva vestibular na região de molares) e do lingual (que inervam a gengiva do mesmo nome) se fará necessário. Lembremos que a inervação da gengiva vestibular de molar a incisivo é feita pelo nervo alveolar inferior (portanto a gengiva vestibular na região de molar possui inervação mista já que é inervada pelo nervo bucal - ou bucinador) e pelo alveolar inferior.

Vamos supor, por exemplo, que o profissional irá executar trabalhos periodontais em toda hemi-arcada mandibular. Neste caso, como vimos, será necessário anestesiar os nervos bucal, lingual e alveolar inferior.

O bloqueio do alveolar inferior e do lingual processa-se em ANESTESIA08uma mesma manobra clínica. Esta consiste em localizar-se com o dedo indicador da mão oposta à que segura a seringa o arco existente na borda interna do ramo ascendente da mandíbula. Aproximadamente na altura da metade desse arco, é que o nervo alveolar inferior emerge do canal mandibular através do forame do mesmo nome.

A metade do arco formado pelo ângulo ascendente e horizontal da mandíbula equivale aproximadamente à distância de um centímetro acima do plano oclusal do terceiro molar inferior. Com o próprio dedo indicador, os tecidos moles são distendidos em direção à bochecha e a agulha é introduzida na altura da porção média da unha do indicador, mantendo-se a seringa sempre paralela ao plano oclusal.

Logo após ter percorrido meio centímetro, a agulha ultrapassa a linha milohidéia, local de passagem do nervo lingual. Aí infiltram-se algumas gotas de solução anestésica e continua-se a penetração da agulha por mais um centímetro, quando então giramos a seringa do lado oposto, até a altura dos pré-molares e injetamos o anestésico para bloquear o nervo alveolar inferior antes de sua entrada no canal mandibular.


 


Nesta etapa encontram-se, portanto, anestesiados os nervos alveolar inferior e lingual.


 

Para anestesiarmos, como vimos, a mucosa vestibular na área de molares inferiores há necessidade de bloquear o nervo bucal, o que é conseguido introduzindo-se a agulha na prega mucosa existente imediatamente acima do terceiro molar inferior, no lado da bochecha (próxima figura).





Caso existam apenas alguns dentes anteriores, podemos anestesiar o nervo mentoniano na sua emersão do forame mentoniano, que fica localizado na altura distal do primeiro pré-molar inferior.





Os ramos que vão até o incisivo, denominado nervos incisivos, podem ser bloqueados injetando-se anestésico no periósteo correspondente ao dente a ser anestesiado (técnica supra-perióstica).

É de boa norma, ao pretender-se fazer uma cirurgia de todo o hemiarco, anestesiar os ramos anteriores do nervo alveolar inferior, bloqueando suas terminações não só na área que está sendo operada, mas também processar-se da mesma forma nos ramos do hemiarco oposto, para trabalharmos com tranqüilidade na linha média. Aliás, o nervo lingual pode ser bloqueado infiltrando-se anestésico na mucosa lingual nas áreas correspondentes às raízes de cada dente.

Como reconhecer se a anestesia ‘pegou’

Os sintomas são fornecidos pelos pacientes 5 a 10 minutos após a anestesia, dependendo da situação da agulha em relação ao forame mandibular; quanto mais próximo se situa a agulha, em relação a este forame, menor será o tempo de latência. O paciente apresenta os 2/3 anteriores da língua, adormecidos ou insensíveis, metade do lábio inferior, devido à anestesia respectivamente dos nervos lingual e alveolar inferior.

O sintoma objetivo que caracteriza a anestesia perfeita do nervo alveolar inferior é o amortecimento dos dentes inferiores, como se os mesmos fossem acometidos de uma pericementite

Podemos, com um instrumento rombo, fazer punções na fibromucosa vestibular, na região que vai de terceiro molar inferior a canino inferior. A falta de sensibilidade comprova anestesia perfeita dos nervos sensitivos bucal e alveolar inferior, respectivamente. Utiliza-se o mesmo procedimento na região de fibromucosa lingual do terceiro molar inferior e canino inferior. A falta de sensibilidade comprova anestesia do nervo lingual, responsável pela sensibilidade desta região e dos 2/3 anteriores da língua. A sensibilidade que se pode observar na fibromucosa tanto vestibular quanto lingual, na região dos incisivos é devido à anastomose dos nervos lingual e alveolar inferior do lado oposto, não anestesiados.


Sobre a difusão da solução anestésica

A solução anestésica, sendo depositada no espaço ptérigo-mandibular, próximo ao sulco mandibular, por difusão, sempre anestesia os nervos sensitivos alveolar inferior e lingual, independente da largura do ramo da mandíbula. A anestesia do nervo bucal (ou bucinador) só se verifica quando o anestesista injetar a solução anestésica, logo que introduzir a agulha no músculo bucinador que protege o triângulo retromolar.

Se após essa anestesia dos nervos alveolar inferior e lingual, não se observar a anestesia da fibromucosa vestibular do terceiro ao primeiro molar inferior, inervada pelo nervo bucal, deve-se anestesiá-lo no triângulo retromolar com uma única punção.


Duração da anestesia

Varia de acordo com o volume da solução anestésica, utilizado corretamente e também da relação da agulha com o sulco e forame mandibular,  quando mais próximo a agulha do referido sulco ou forame, maior será a duração da anestesia. Esta anestesia, feita seguindo os preceitos da técnica, dura duas horas ou mais.



Tempo de espera para que se produza a anestesia

Geralmente de 5 a 10 minutos. Quando a agulha atinge em cheio o nervo alveolar o paciente sente um “choque” instantâneo e o efeito é imediato.

Tipo se seringa e agulha.

Seringa carpule com agulha longa padronizada.


Indicações da técnica

Principalmente para intervenções na região posterior da mandíbula onde as tábuas ósseas são espessas e compactas. Na região de primeiro e segundo pré-molares inferiores pode-se empregar a técnica da anestesia mentoniana. Na região de incisivos laterais e centrais, tanto por causa da pouca espessura das tábuas quanto pela existência de foraminas que facilitam a difusão do anestésico, pode-se empregar a técnica subperióstica.

São indicadas, estas técnicas, em cirurgias de alveolectomias corretoras, extrações em série de terceiro molar à canino, remoção de dentes inclusos, apicetomias, osteomas, odontomas, cistos residuais, preparação de cavidades, pulpectomias, enfim, todos os trabalhos odontológicos de demandam longa duração da anestesia, possibilitando a mínima dor ao paciente durante a realização dos mesmos.

 

Contra-indicações

As contra-indicações desta técnica são para pacientes acometidos de trismos mandibulares, impossibilitados de abrir a boca devido à contração das fibras musculares dos músculos mastigadores, masseter e pterigoideo medial e também para aqueles casos que apresentam infecção no local de punção da agulha, podendo provocar septicemias ou abscesso no espaço ptérigo-mandibular, que é de difícil solução.


Possíveis acidentes

1.     Se a agulha penetrar profundamente e o ponto de punção for muito alto em relação à linha oblíqua interna, podem se verificar os seguintes erros:

a.     A anestesia do nervo aurículo-temporal, provocando insensibilidade do ouvido da região temporal.

b.     Anestesia do músculo pterigoideo externo, ocasionando trismo, dor e falta de anestesia, devido a solução anestésica ter sido depositada longe do forame mandibular.

c.      Anestesia do músculo masseter, provocando trismo, dor, em pacientes portadores de chanfraduras sigmóide baixa e molares inferiores em extrusão.

2.     Se a agulha penetrar pouco e o ponto de punção for alto em relação à linha oblíqua interna, verifica-se anestesia do músculo temporal, ocasionando trismo, dor e falta de anestesia.

3.     Ponto de punção sendo demasiado baixo em relação à linha milohidéia e se a agulha penetrar pouco, não se verifica anestesias dos nervos alveolar inferior e lingual.

4.     Ponto de punção sendo demasiado baixo em relação à Lina milohidéia e se a agulha penetrar profundamente, verifica-se os seguintes erros:

a.     A agulha penetrando no músculo pterigoideo interno provoca trismo, dor e falta de anestesia.

b.     A agulha penetrando na glândula parótida, situada no bordo posterior da mandíbula, pode provocar parotidite,

c.      A agulha poderá alcançar o nervo facial, dentro da glândula parótida, provocando o relaxamento de todos os músculo da face do lado anestesiado, ocasionando paralisia facial que perdura enquanto a solução anestésica permanecer no local.

5.     A penetração da agulha no ligamento ptérigo-mandibular provoca nos pacientes dor e dificuldade de deglutir.

6.     A solução anestésica sendo depositada no músculo constritor superior da faringe, ocasiona insensibilidade profunda da garganta, incomodando demais o paciente.

IMPORTANTE: dos acidentes que se verificam, o que mais impressiona tanto os pacientes como o cirurgião-dentista é a fratura da agulha no espaço ptérigo-mandibular. Este acidente só se verifica quando se utiliza agulha adaptada em seringa metálica na parte da agulha junto a seringa. É de boa norma, quando se realiza a técnica, deixar uma porção da agulha fora dos tecidos, o que facilita a retirada em caso de fraturas.


QUEBRA DA AGULHA

Desde a introdução das agulhas descartáveis, a quebra e a perda da agulha nos tecidos tornaram-se extremamente raras, mas ainda há relatos de quebra de agulha em alguns casos.

A causa primária de quebra da agulha é o movimento inesperado do paciente no momento da penetração da agulha. Agulhas mais finas são mais propensas a quebrar que agulhas mais grossas. Agulhas curvadas ficam enfraquecidas e mais propensas a quebrar do que agulhas não curvadas. As agulhas podem vir com defeito de fabricação.

A quebra da agulha em si não é considerada um problema significativo. O grande problema em questão é a remoção do fragmento. As agulhas que se quebram nos tecidos e não podem ser retiradas facilmente em geral não migram mais que alguns milímetros. São envolvidas por tecido fibroso em poucas semanas. Casos de infecção localizada ou sistêmica por agulhas deixadas no local são extremamente raros. Muitas vezes, deixar o fragmento no local pode ser menos problemático do que sua remoção.

Como prevenção devemos usar agulhas de maior calibre em injeções que exijam penetração de profundidades significativas dos tecidos moles. Agulhas longas padronizadas são apropriadas para bloqueio dos nervos alveolares inferior, alveolar superior posterior, alveolar superior anterior e maxilar. Sempre que possível utilizar agulhas longas para injeções que exijam penetração de profundidades significativas, casos maiores do que 18 mm nos tecidos. Evitar introduzir a agulha até o canhão sempre que possível, pois essa é a parte mais fraca da agulha e o local onde geralmente ocorre sua quebra.

Como tratamento devemos sempre seguir as seguintes recomendações: se a agulha quebrou, permaneça calmo; instrua o paciente a não se movimentar; não retire sua mão da boca do paciente e mantenha-a aberta; se o fragmento for visível, tente removê-lo com uma pinça hemostática. Se a agulha estiver perdida e não puder ser removida imediatamente nunca faça uma incisão ou sondagem; informe calmamente ao paciente e tente reduzir tremores e apreensão; anote o incidente na ficha do paciente e guarde o fragmento remanescente; encaminhe o paciente para um cirurgião bucomaxilofacial.

Quando uma agulha se quebra, deve-se considerar sua remoção imediata. Se estiver superficial e for facilmente localizada diante exame radiológico e clínico, nesse caso é possível a remoção por um cirurgião dentista competente. Se, apesar de sua localização superficial, a tentativa de retirada for mal sucedida durante tempo razoável, desista e permita a permanência do fragmento de agulha. Se estiver localizada em tecidos mais profundos ou se sua localização for difícil, permita que o fragmento permaneça sem tentar removê-lo.


CONSIDERAÇÕES FINAIS

O bloqueio do nervo alveolar inferior é a técnica de bloqueio regional mais comumente utilizada em Odontologia, apresentando, todavia, insucessos freqüentes.

De fato.  Os dentes póstero-inferiores são talvez os mais difíceis de alcançar um bloqueio anestésico adequado, principalmente quando se objetiva o tratamento endodôntico. As razões ainda não estão claramente entendidas, apontando para um conjunto de situações que, atuando simultaneamente, definem a dificuldade de anestesia desta região.


Devem ser consideradas como razões para o mau resultado:

1.     A ansiedade do paciente, que diminui consideravelmente o limiar de dor, alterando a percepção dolorosa;

2.     A grande incidência de inervação acessória da região mandibular; neurônios e correspondentes axônios inervando um tecido inflamado possuem alterações em seu limiar de excitabilidade e capacidade de condução do estímulo nervoso;

3.     A ação específica de alguns mediadores químicos presentes no processo inflamatório afetam as fibras nervosas, diminuindo consideravelmente a ação do anestésico.

4.     A qualidade e validade do anestésico, o equipamento utilizado, a condição fisiológica do paciente, as variações da anatomia e o erro técnico.

5.     É necessário um perfeito conhecimento anatômico da região envolvida para a correta execução desta técnica.

No entanto, em certos casos, a técnica pode falhar, mesmo quando realizada por clínicos experientes. Resumidamente, pode-se recomendar a seguinte seqüência em caso de fracasso da técnica convencional:

a. Repetir a técnica cuidadosamente, certificando-se de que os efeitos esperados, principalmente o “formigamento” do lábio inferior do lado anestesiado, estão presentes;

b. Anestesia infiltrativa, no fundo de sulco, adjacente ao dente em tratamento;

c. Anestesia intraligamentar;

d. Anestesia intrapulpar;

e. Interromper o procedimento e continuar em outra sessão.

Pesquisas futuras, elucidando as mudanças no tronco nervoso frente à inflamação, e o desenvolvimento de novos agentes anestésicos poderão, certamente, melhorar a eficácia da técnica de bloqueio do nervo em questão.


VEJA NA FIGURA ABAIXO UM RESUMO DAS ANESTESIAS DA ARCADA INFERIOR






ANESTESIA DO HEMIARCO SUPERIOR

No hemiarco superior, os nervos a serem anestesiados são: nervo alveolar póstero-superior que inerva os molares superiores e a mucosa vestibular correspondente (vide figura abaixo).

Os nervos alveolares superiores médios e vários ramos alveolares superiores anteriores – que inervam os pré-molares, caninos e incisivos superiores e mucosa vestibular correspondente (figuraabaixo).





Os palatinos anteriores – que inerva a mucosa da região e a gengiva na face palatina.

Nervo nasopalatino -  que inerva a porção mais anterior do palato duro e gengiva que rodeia os incisivos anteriores.(figura abaixo).



ANESTESIA DO NERVO ALVEOLAR PÓSTERO-SUPERIOR (APS).

É uma técnica muito utilizada em odontologia por possuir altos índices de sucesso. Quando utilizada para anestesia pulpar, o bloqueio do nervo APS é eficaz para o terceiro, segundo e primeiro molar. Como a raiz mesiovestibular do primeiro molar é inervada pelo alveolar superior médio, torna-se então necessária uma segunda injeção supraperiosteal (ou infra-orbitária) para que ela seja anestesiada efetivamente.

O risco de complicação também deve ser considerado quando se realiza a técnica APS. A penetração da agulha muito distalmente poderá produzir a formação de hematoma local, devendo-se considerar sempre o tamanho do paciente para se analisar a quantidade de penetração nos tecidos moles.

Deve-se sempre realizar aspiração ou refluxo durante esta injeção anestésica, a fim de evitar injeção intravascular inadvertida.

Nervo anestesiado: nervo alveolar superior posterior.

Áreas anestesiadas: molares superiores, com exceção da raiz mesiovestibular do primeiro molar; também são anestesiados o tecido periodontal, o osso, o periósteo, o tecido conjuntivo e a membrana mucosa vestibular adjacente a região.





DESCRIÇÃO DA TÉCNICA

a. Recomenda-se agulha padronizada longa que é a mais comumente encontrada.

b. Afastar a bochecha do paciente do lado que será anestesiado. Para a anestesia do lado direito, o operador deverá colocar-se ao lado direito o paciente para o lado esquerdo, o operador posiciona-se ao lado direito do paciente e o seu braço esquerdo é passado sobre a cabeça do paciente, de modo que a área possa ser palpada com o indicador esquerdo.

c. O paciente deverá estar posicionado de forma a que o plano oclusal da arcada superior forme um ângulo de 45° com o solo.

d. Secar a mucosa com gaze estéril e aplicar anestésico tópico.

e. Área de introdução é a prega muco-jugal acima do segundo molar maxilar.

f. Bisel da agulha voltado para a superfície óssea.

g. Tensionar os tecidos no local da injeção.

h. Introduz-se a agulha avançando lentamente para cima, para dentro e para trás em um só movimento, formando um ângulo de 45° com o plano oclusal.





i. A profundidade da injeção da agulha é de aproximadamente 16mm (adulto de tamanho normal)

j. Injetar o anestésico lentamente (realizando refluxo ou aspiração) na quantidade de aproximadamente 0,9 a 1,8ml de solução anestésica.

k. Retirar a agulha cuidadosamente.

l. Aguardar 3 a 5 minutos para o efeito anestésico.


SINAIS E SINTOMAS

O paciente tem dificuldades em relatar sintomas de anestesia local, a eficácia da anestesia e aferida por meio de ausência de dor durante o tratamento.


BLOQUEIO DO NERVO ALVEOLAR SUPERIOR MÉDIO (ASM)

Este tipo de anestesia tem uma utilidade clínica limitada, pelo fato de o nervo alveolar superior médio estar presente em apenas 28% da população.

Nervo anestesiado: alveolar superior médio

Áreas anestesiadas: primeiro e segundo pré-molares, raiz mesiovestibular do primeiro molar superior, tecidos periodontais, osso, periósteo e mucosa vestibular adjacente à região anestesiada.


DESCRIÇÃO DA TÉCNICA

a. Recomenda-se uso da agulha curta padronizada.

b. Secar a mucosa com gaze estéril e aplicar anestésico tópico.

c. Bisel da agulha voltado para a superfície óssea.

d. Introduzir a agulha até que a mesma alcance o ápice segundo pré-molar superior.




e. Injetar o anestésico lentamente (realizando refluxo ou aspiração) na quantidade de aproximadamente 0,9 a 1,2ml de solução anestésica.

f. Retirar a agulha cuidadosamente.

g. Aguardar 3 a 5 minutos para o efeito anestésico.


SINAIS E SINTOMAS

Parestesia do lábio superior e ausência de dor durante o tratamento.


Bloqueio do nervo alveolar superior anterior (ASA)

Esse tipo de anestesia tem uma utilidade clínica para procedimentos que envolvem dentes anteriores maxilares (incisivo central, incisivo lateral e canino).

Nervo anestesiado: alveolar superior anterior

Áreas anestesiadas: Incisivo central, incisivo lateral e canino, maxilar, tecidos periodontais, osso, periósteo, mucosa vestibular adjacente à região anestesiada e lábio superior.


TÉCNICA

a. Recomenda-se o uso de agulha curta padronizada.

b. Área de puntura da agulha na prega muco-jugal acima do canino superior.

c. Secar a mucosa com gaze estéril e aplicar anestésico tópico.

d. Bisel da agulha voltado para a superfície óssea.

e. Introduzir a agulha até que alcance uma posição acima do ápice do canino superior.

f. Injetar o anestesio lentamente (realizando refluxo ou aspiração) na quantidade de aproximadamente 0,9 a 1,2ml de solução anestésica.

g. Retirar agulha cuidadosamente.

h. Aguardar 3 a 5 minutos para o efeito anestésico.


 


SINAIS E SINTOMAS

Parestesia do lábio superior e ausência de dor durante a manipulação da região de incisivos e caninos superiores.



BLOQUEIO DO NERVO INFRA-ORBITAL







O nervo infra-orbital é o ramo terminal do nervo maxilar superior, que caminha em direção à face, depois de percorrer o canal infra-orbital, de onde saem seus
ramos alveolares médio e anterior. O nervo infra-orbital emerge pelo forame de mesmo nome e divide-se em ramos palpebral inferior, nasal lateral e labial superior.

ANESTESIA22Esta técnica, apesar de menos utilizada pelos profissionais da área de odontologia, devido provavelmente à menor experiência com ele, mostra-se uma técnica extremamente segura e eficaz. O bloqueio do nervo intra-orbital produz anestesia pulpar e dos tecidos moles bucais, desde o incisivo central superior até os pré-molares, em cerca de 72% dos pacientes.

Para que ocorra o bloqueio de todos os ramos mencionados é necessário que a solução anestésica seja depositada na entrada do forame infra-orbital e caminhe para o seu interior, anestesiando desta forma os ramos alveolar superior anterior e médio. Quando a solução não penetra dentro do canal infra-orbital ocorre bloqueio apenas dos ramos nervosos terminais do nervo infra-orbital (palpebral inferior, nasal lateral e labial superior), dando a sensação de anestesia dos tecidos moles locais, porém sem o bloqueio pulpar dos incisivos, caninos e pré-molares.

Para a injeção intra-orbital há duas formas de abordagem: pela técnica intra-bucal e pela técnica extra-bucal, sendo a última pouco utilizada em odontologia pelas desvantagens da realização de penetração cutânea e por ser uma técnica mais dolorosa e traumática ao paciente.

O bloqueio do nervo infra-orbital está indicado para os casos de procedimentos odontológicos que envolvem os dentes e tecidos locais, nos casos de infecções localizadas na região maxilar como forma de um bloqueio mais distante e quando as injeções supraperiosteais locais foram ineficazes devido a um osso cortical extremamente denso.

Deve-se sempre haver em consideração a possibilidade de superposição da inervação ou de a mesma cruzar a linha média, sendo necessário bloqueio complementar contralateral.

Nervos anestesiados: Nervos alveolar superior anterior, alveolar superior médio e infra-orbital (ramos palpebral superior, nasal lateral e labial superior).

Áreas anestesiadas: Incisivo central, incisivo lateral, canino, primeiro e segundo pré-molares e raiz mesiovestibular do primeiro molar superior; tecido gengival vestibular; periósteo; osso alveolar da região; pálpebra inferior, asa do nariz e lábio superior.





DESCRIÇÃO DA TÉCNICA

A.    Paciente colocado na cadeira de forma a que seu plano oclusal forme 45° com o plano horizontal (solo).

Localização do forame infra-orbital.

B.    Para localização do forame infra-orbital existem algumas técnicas conhecidas. O paciente deve estar olhando para frente enquanto palpamos a região do rebordo infra-orbital. Uma linha reta imaginária é traçada verticalmente, passando pelo centro pupilar, foram infra-orbital, pré-molares e forame mentoniano. Quando o rebordo infra-orbital é palpado pode-se observar uma saliência, que corresponde a sutura maxilozigomática; deslizando o indicador aproximadamente 1 cm para baixo, comprimindo suavemente os tecidos, observaremos uma depressão rasa, onde está localizado o forame infra-orbital. Para certificar-se da localização adequada, aplique uma pressão local e sinta os contornos do forame infra-orbital. Neste momento o paciente terá uma pequena sensibilidade quando o forame for palpado.

C.    Recomenda-se a utilização de agulha longa padronizada.

Local de penetração da agulha.

D.    A agulha poderá ser introduzida na altura prega muco-jugal, acima de qualquer dente, desde o segundo pré-molar até o incisivo central superior.

O trajeto a ser orientado deverá ser sempre em direção ao forame infra-orbital que foi identificado. Aconselha-se a puntura da agulha em direção ao pré-molar, visto ser esta região a que proporciona o menos trajeto até a área alvo.

E. Secar a mucos com gaze estéril e aplicar anestésico tópico.

F. Pontos de reparo: os pontos de reparo para esta técnica são prega muco-jugal, incisura infra-orbital e forame infra-orbital.

G. Posição do profissional: para o bloqueio do nervo infra-orbital direito ou esquerdo, o profissional manidestro deve assumir a posição 10 horas na frente do paciente ou voltado para o mesmo lado do paciente. Palpa-se o forame infra-orbital com dedo indicador e afasta-se o lábio superior do paciente com o dedo polegar, tencionando-se os tecidos e expondo a prega muco-jugal.

H. Introduz-se a agulha na prega muco-jugal, sobre: primeiro pré-molar superior, com bisel da agulha voltado para o osso.

I. Avance a agulha lentamente até que toque suavemente o osso, sendo o ponto de contato a borda superior do forame infra-orbital e a profundidade de penetração da agulha de aproximadamente 16 mm.

J. A agulha deverá ser mantida paralela ao longo eixo do dente enquanto é avançada para evitar contato prematuro com o osso. Caso ocorra tal problema, deve-se recuar a agulha e introduzi-la na direção correta.

K. Injetar o anestésico lentamente (realizando refluxo ou aspiração) na quantidade de aproximadamente 1 tubete de solução anestésica.

L. Retirar a agulha cuidadosamente.

IMPORTANTE: O bloqueio do nervo infra-orbital para produzir anestesia dos tecidos moles do lábio superior, pálpebra inferior e asa do nariz está completo com a injeção do anestésico apenas na saída do forame; porém, para conseguir-se o bloqueio dos nervos alveolar superior e médio e anterior, é necessário realizar as seguintes manobras:

1. Manter pressão firme com o dedo sobre o local da injeção de forma a aumentar a difusão da solução anestésica para o forame infra-orbital.

2. Manter a pressão digital direta sobre o local da injeção durante 1 a 2 minutos após a aplicação do anestésico.

3. Aguardar 3 a 5 minutos para efeito anestésico.


Sinais e Sintomas

Paciente relata anestesia, mediante a sensação de dormência de lábio superior, pálpebra inferior e asa do nariz. Anestesia dos dentes maxilares (incisivos até a raiz mesiovestibular do primeiro molar), osso, periósteo e mucosa vestibular do lado anestesiado.




A possibilidade complicações pode ocorrer, nos casos penetração insuficiente ou exagerada da agulha. Quando a penetração da agulha torna-se insuficiente pode não haver a penetração da solução anestésica no interior do canal infra-orbital e, conseqüentemente, a inadequada anestesia pulpar dos dentes maxilares da região.

Nos casos de penetração excessiva da agulha pode ocorrer a difusão do anestésico para o interior da cavidade orbital ocorrendo assim a paralisia de nervos motores extrínsecos do olho. Este tipo de complicação, apesar de pouco freqüente e geralmente não trazer seqüelas, representa uma experiência bastante traumática para o paciente.

Outro tipo de complicação pode ser a formação de hematoma local por lesão vascular causada por traumatismo durante a penetração da agulha.



BLOQUEIO DO NERVO PALATINO MAIOR (ou ANTERIOR)

A anestesia da porção posterior do palato duro é necessária para procedimentos odontológicos que envolvam a manipulação dos tecidos palatinos, como exemplo, as exodontias. Outro nome utilizado para esta técnica é o bloqueio do nervo palatino anterior. As injeções na região palatina são procedimentos traumáticos para muitos pacientes, sendo imperativo que o profissional utilize técnicas para que este procedimento torne-se o mais atraumático possível e diminua o desconforto do paciente.

A anestesia tópica eficaz é o primeiro passo para uma técnica indolor, e deve ser realizada de forma a que o anestésico tópico permaneça em contato com a mucosa por no mínimo 2 minutos.





Outra manobra é a utilização da compressão local antes, durante e depois da injeção da solução anestésica, que pode ser obtida com a utilização de cotonete (o mesmo utilizado para a anestesia tópica). O cotonete deve ser pressionado firmemente, o suficiente para produzir uma leve isquemia dos tecidos palatinos. Apoio firme da mão durante a injeção leva a um melhor controle sobre a agulha, associado também a uma injeção da solução anestésica lentamente, o que deve ser realizado em qualquer procedimento anestésico. Deve-se injetar pequena quantidade de solução anestésica, a fim de evitar isquemia local.


Nervo anestesiado: nervo palatino maior.

Áreas anestesiadas: porção posterior do palato duro e tecidos moles sobrejacentes, limitando-se anteriormente a área do primeiro pré-molar e medialmente pela linha média.


TÉCNICA

1. Recomenda-se a utilização de agulha curta padronizada.

2. Secar a mucosa palatina e aplicar anestésico tópico.

3. Ponto de reparo: forame palatino maior e junção do processo alveolar maxilar e osso palatino.

4. Área de introdução da agulha: região do forame palatino maior; o forame palatino maior fica localizado entre os segundos e terceiros molares superiores, aproximadamente a 1cm da margem gengival palatina, no sentido da linha média.

5. Posicionar a agulha de forma a que faça um ângulo reto com a região palatina, para isto é importante que o corpo da seringa esteja direcionado do lado oposto ao que será anestesiado.

6. Introduzir a agulha lentamente na profundidade média de 4mm.

7. Bisel orientado em direção aos tecidos palatinos.

8. Injeta-se a solução lentamente na quantidade 0,25 a 0,5ml de anestésico.

9. Retirar a agulha cuidadosamente.

10. Aguardar 3 a 5 minutos para o efeito anestésico.


SINAIS E SINTOMAS

Sensação de torpor na região do palato, porém para avaliação objetiva do sucesso anestésico é necessária manipulação local.

Uma complicação importante associada a esta técnica anestésica é a isquemia e necrose dos tecidos moles palatinos, causadas geralmente pelo excesso da solução anestésica injetada ou também por soluções com concentrações altas de vasoconstritor.



BLOQUEIO DO NERVO NASOPALATINO

Pode ser denominado também de bloqueio do nervo incisivo ou bloqueio do nervo esfenopalatino. Esta técnica está indicada quando da necessidade de manipulação dos tecidos palatinos da região anterior maxilar durante tratamentos odontológicos, como nas exodontias.





Nervos anestesiados
: nervos nasopalatinos bilaterais.

Áreas anestesiadas: porção anterior do palato duro desde a face medial do primeiro pré-molar superior esquerdo ao primeiro pré-molar superior direito.



Técnica

1. Recomenda-se agulha curta padronizada.

2. Pontos de reparo: papila incisiva e incisivos centrais superiores.

3. Posicionar o paciente de forma a que fique com a boca aberta e a cabeça ligeiramente inclinada para uma melhor visualização da papila incisiva.

4. Secar a mucosa palatina e aplicar anestésico tópico.

5. Pode-se nessa técnica também utilizar a compressão local mencionada na técnica do bloqueio do nervo palatino maior.

6. A área de introdução inicial é a mucos a palatina imediatamente lateral à papila incisiva. Esta área é menos sensível que a região da papila incisiva, e esta manobra visa à promoção de uma leve isquemia local com o objetivo de diminuir a dor durante a inserção da agulha.

7. Introduzir a agulha lateralmente à papila incisiva, depositar uma pequena quantidade de anestésico, remover a agulha e observar a isquemia na região da papila incisiva. Reintroduzir imediatamente a agulha, agora direcionada para a papila incisiva. A agulha deverá penetrar formando um ângulo de aproximadamente 45° em direção à papila palatina.

8. Penetrar a agulha na profundidade de 5mm.

9. Injetar lentamente uma pequena quantidade de solução anestésica.

10. Retirar a agulha cuidadosamente.

11. Aguardar 3 a 5 minutos para o efeito anestésico.


SINAIS E SINTOMAS

Sensação de torpor na região anterior do palato pelo paciente e ausência de sensibilidade dolorosa durante o tratamento.

Nessa técnica pode também ocorrer isquemia e necrose dos tecidos moles da região anterior do palato, causadas pelo excesso de solução anestésica injetada ou soluções com concentrações altas de vasoconstritor.


ABAIXO UM RESUMO DAS ANESTESIAS DA ARCADA SUPERIOR




Por que a anestesia local demora a "pegar"?

Cada região da boca tem um nervo ou grupo de nervos fazendo o controle sensitivo, ou seja, controlando os impulsos que levam a dor. As técnicas anestésicas procuram injetar o anestésico local mais próximo do nervo que se quer "adormecer", ou melhor, interromper temporariamente a condução dos estímulos elétricos para o cérebro. Todavia, em algumas pessoas a disposição dos nervos é diferente da maioria. Em outras palavras, as terminações nervosas passam por outros caminhos diferentes da maioria das pessoas. No momento em que o dentista vai anestesiar, ele não tem como saber se aquela pessoa tem uma inervação que passa pelo lugar que a maioria das pessoas tem ou se é por outro caminho. Se for por outro caminho, o dentista vai ter que usar outros tubetes anestésicos variando de lugar até atingir a inervação desejada. Isso pode ser rápido ou pode demorar, depende do paciente.

Outra situação que pode fazer com que a anestesia local demore a fazer efeito é quando a região a ser anestesiada esteja sobre efeito doloroso de longa duração. É aquela dor de dente que está se manifestando há vários dias. Neste caso a região fica hipersensível e o anestésico demora a atingir toda a região hipersensível.

 

Por que a anestesia local demora a passar o efeito?

Pode ser por duas razões. A primeira é o tipo de anestésico local utilizado. Existem anestésicos que o efeito que pode durar até 12 horas. Esse tipo de anestésico geralmente é usado em cirurgias. A segunda é quando o nervo é lesionado pela agulha que aplica o anestésico. É raro acontecer isso, mas quando acontece provoca um efeito anestésico que pode durar meses. Esse efeito é chamado de parestesia. Apesar de preocupante e indesejável ele é reversível. O núcleo da célula nervosa não é lesionado e sim o axônio, que é uma estrutura que pode se regenerar e voltar a normalidade.



 


 

 

 

 

 



 

 


 

 

 

 

 

 

 

 



 



 

 

 

 

 

 


 

 

 

 

 

 



 






 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

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