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ANESTESICOS LOCAIS

 

A farmacologia dos anestésicos locais é complexa e novas drogas surgem diariamente. Logo, a compreensão dos aspectos farmacológicos dos anestésicos locais é importante para a seleção da droga a ser utilizada em cirurgia. As propriedades físico-químicas de cada anestésico local determinam a ação, potencialidade e duração da anestesia. Como orientação ao clínico-geral, esta página fornece informações importantes sobre os anestésicos locais.


Farmacologia

 

Pode-se dividir a molécula do anestésico local em três partes:

1. Um grupamento amínico secundário ou terciário que confere às moléculas hidrossolubilidade;

2. Outro, um grupamento aromático que concede às moléculas propriedades lipofílicas, que são essenciais para a sua penetração nas fibras nervosas;

3. Por último, unindo essas duas partes, uma cadeia intermediária que é importante em dois aspectos. Primeiramente, fornece a separação espacial necessária entre as extremidades lipofílica e hidrofílica e também a ligação química entre os dois grupamentos, servindo como base para a classificação dos anestésicos locais em dois grupos: os ésteres (-COO) e as amidas (-NHCO-).

 

A cadeia intermediária é de grande relevância, já que há grandes diferenças no grau de alergenicidade, na potência e no metabolismo, quando comparamos os dois grupos de fármacos.

 

A anestesia local determina abolição de funções autonômicas e sensitivomotoras.

 

O comprometimento da condução em fibras periféricas obedece à determinada seqüência, em que primeiramente se bloqueiam as autonômicas, depois as responsáveis pelas sensibilidades térmica, dolorosa e tátil, a seguir as relacionadas à pressão e vibração e por último, as proprioceptivas e motoras. Essa seqüência depende do diâmetro, porção e da mielinização das fibras nervosas. A recuperação das funções nervosas se dá na ordem inversa.

Um bom agente anestésico deve apresentar baixa toxicidade sistêmica; não ser irritante aos tecidos e também não causar lesão permanente às estruturas nervosas. O tempo para início da anestesia deve ser o mais curto possível e a duração de ação suficiente para a realização do procedimento cirúrgico, com ação reversível.

 

Os anestésicos locais além de realizarem o bloqueio da condução nervosa, também interferem na função de todos os órgãos nos quais ocorre condução ou transmissão de impulsos nervosos. Assim sendo, exercem ação sobre o sistema nervoso central (SNC), gânglios autonômicos, função neuromuscular e em todos os tipos de fibras musculares. 

No SNC, o estímulo é seguido de depressão idêntica à causada pelos anestésicos gerais, nos quais doses extremamente altas prejudicam a função respiratória, podendo levar a óbito por asfixia.

A duração da anestesia é determinada pelo grau de ligação protéica. Os anestésicos que apresentam grande afinidade ao componente protéico do nervo têm menos probabilidade de se difundirem do local da injeção e serem absorvidos pela circulação sistêmica.

 

Apesar de essas drogas serem bases fracas, as preparações farmacêuticas (sais de hidrocloreto) são levemente ácidas, com pH variando de 4,5 a 6,0 nos tubetes odontológicos, sendo que esta acidez aumenta a estabilidade das soluções anestésicas.

 

Uma vez injetados nos tecidos, com pH mais alcalino (pH = 7,4), há tamponamento ácido, liberando base em forma não-ionizada, passível de ser absorvida. Devido à instabilidade e reduzida solubilidade, quando em solução, são comercializados na forma de sais hidrossolúveis, geralmente cloridratos.


FARMACOCINÉTICA

É de relevância no que se refere à absorção que essas substâncias, quando injetadas nos tecidos moles, exerçam uma ação farmacológica nos vasos sanguíneos da área. Todos apresentam algum grau de vasoatividade, sendo na maioria vasodilatadoras. A exceção é a cocaína, que também é a única substância que tem uma significativa absorção pelo trato gastrointestinal, quando administrada por via oral.

Após absorvidos pela corrente sanguínea, os anestésicos locais são distribuídos para todos os tecidos do corpo, apresentando uma meia-vida que vai de alguns minutos a algumas horas, dependendo da droga empregada.

 

Os órgãos e áreas altamente perfundidos, como o cérebro, fígado, rins, pulmões e baço, apresentam inicialmente maiores níveis sanguíneos do anestésico do que aqueles menos perfundidos.

 

Quanto à biotransformação há uma relativa diferença entre os anestésicos do tipo éster e os do tipo amida. Enquanto os primeiros são hidrolisados por colinesterases plasmáticas, os segundos por enzimas microssomais hepáticas, tendo uma maior duração de efeito que aqueles. Faz-se exceção a tetracaína (tipo éster), cujo efeito é mais prolongado. 

O metabolismo do anestésico local é importante, pois a toxicidade geral da droga depende do equilíbrio entre a velocidade de absorção para a corrente sanguínea no local da injeção e a velocidade em que ela é removida do sangue, através dos processos de absorção tecidual e metabolismo. 

No tocante à excreção, os rins são os órgãos excretores primários tanto para os anestésicos locais quanto para seus metabólitos. Doenças renais significativas representam uma contra-indicação relativa à administração de anestésicos locais, já que os rins podem ser incapazes de eliminar do sangue o anestésico original ou seus principais metabólitos, resultando em um ligeiro aumento dos níveis sanguíneos desse composto e um aumento no potencial de toxicidade.

ANESTÉSICOS LOCAIS MAIS UTILIZADOS EM ODONTOLOGIA

 

Dentre os anestésicos locais comercializados, os mais utilizados na Odontologia são a lidocaína, a prilocaína, a mepivacaína e a bupivacaína. Incluem-se ainda a articaína, a ropivacaína e a levobupivacaína, sendo estas duas últimas, alternativas mais seguras para a bupivacaína, por apresentar menos toxicidade sistêmica.

Observação: se o leitor quiser ver a bula que acompanha cada apresentação comercial dos anestésicos abaixo mencionados poderá abri a página ‘links da internet’e, a seguir, clicar em ‘bulário’.

TENDÊNCIAS ATUAIS QUANTO AO USO DE ANESTÉSICOS LOCAIS

Atualmente, recomenda-se o uso de anestésicos locais de acordo com o procedimento a ser realizado. 
Reconhecidamente, o cirurgião-dentista depara-se com diversas situações clínicas no seu dia-a-dia que necessitam de um maior ou menor tempo de anestesia local. Procedimentos como de dentística operatória, na maioria das vezes, não necessitam de mais de 20 minutos de anestesia. Além do mais, uma anestesia mais prolongada nestes casos, pode prejudicar o desempenho das atividades normais dos nossos pacientes. 
Nada melhor do que oferecermos um procedimento clínico sem dor e uma condição onde este paciente possa desempenhar, o mais breve possível, suas atividades. 
Da mesma forma, outros procedimentos como tratamentos endodônticos, raspagens periodontotais, etc, necessitam de um tempo maior para sua execução. Nestes casos temos um arsenal variado de anestésicos com duração intermediária. 
Existem também situações onde o traumatismo causado pode levar à um pós-operatório muito doloroso, como é o caso de exodontias de dentes inclusos, implantes e cirurgias periodontais extensas. Quando tais procedimentos são realizados, o emprego de um agente anestésico de longa duração parece ser a melhor opção terapêutica. 
Sendo assim, diversos autores como MALAMED (1993) e DAUBLÄNDER e cols (1997) tem recomendado o uso de preparações anestésicas de curta, média e longa duração, com o objetivo de proporcionar o maior conforto possível para o paciente e o maior nível possível de segurança.

LIDOCAÍNA

 

A lidocaína é considerada o anestésico padrão em Odontologia, com o qual todos os outros anestésicos são comparados. Foi o primeiro agente anestésico do grupo amida a ser sintetizado, em 1943 por Nils Lofgren. Inicia sua ação por volta de 2 a 3 minutos e tem eficácia em uma concentração de 2%.

 


Sua dose máxima recomendada é de 7,0mg/Kg em adultos, não excedendo 500mg ou 13 tubetes anestésicos. É encontrada comercialmente nas concentrações de 1% e 2%, com ou sem vasoconstrictor. Para aplicação tópica sua concentração pode ser de 5%.

É o anestésico mais utilizado no mundo, propriedade vasodilatadora elevada, rápido início de ação, utilizado em procedimentos de duração intermediária (nos casos em que é utilizada sem vasoconstritor, a duração do efeito é mínima - 5 minutos para aplicação infiltrativa).

Abaixo: especialidades farmacêuticas da lidocaína

Nomes Comerciais

Fábrica/Fornecedor

Vasoconstritor

Duração

Novocol 100

SSWhite/SSWhite

Fenilefrina 1:25.000

P= 60min TM=2hs

Xylocaína 2%

Astra/Astra

Nor-adrenalina 1:50.000

P= 60min TM=2a4hs

Lidostesin 3%

Probem/Probem

Nor-adrenalina 1:50.000

P=60min TM=2a4hs

Lidostesin 2%

Probem/Probem

Nor-adrenalina 1:50.000

P=60min TM=2a4hs

Xylocaína 2%

Astra/Astra

Sem vasoconstritor

P=5 min TM=1a2hs

Lidostesin 2%

Probem/Probem

Sem vasoconstritor

P=5 a 10min TM=1a2hs

Lidocaína 100

DFL/DFL

Adrenalina 1:100.000

P=60min TM=3a5hs

Lidocaína 50

DFL/DFL

Adrenalina 1:50.000

P=60min TM=3a5hs

Biocaína

Herpo/Herpo

Fenilefrina 1:25.000

P=60min TM=2hs

 

 

MEPIVACAÍNA

 

É amplamente utilizada no campo odontológico, sendo classificada como um anestésico de duração intermediária. Foi preparada por A. F. Ekenstam, em 1957 e introduzida na odontologia em 1960.

Apresenta potência e toxicidade duas vezes maior que a lidocaína, tendo o seu início da ação por volta de 1 ½ a 2 minutos.

A dose máxima é de 6,6 mg/kg, não devendo ultrapassar 400mg ou 11 tubetes anestésicos. A concentração odontológica eficaz é de 2% (com vasoconstritor) e de 3% (sem vasoconstritor). 




Uma de suas vantagens é que esta substância consegue ter um tempo maior de anestesia do que os outros anestésicos sem o uso do vasoconstrictor. É sintetizada apenas por laboratórios especializados em artigos odontológicos.

Anestésico mais indicado para ser utilizado sem vasoconstritor, propriedade vasodilatadora leve, preço razoável, utilizados em procedimentos de duração intermediária, (exceção daqueles sem vasoconstritor: tempo de duração curto ).


Especialidades farmacêuticas

Nomes Comerciais

Fábrica/Fornecedor

Vasoconstritor

Duração

Scandicaíne 2%

Septodont/DFL

Nor-Adrenalina 1:100.000

P= 60 a 90min TM=2hs

Mepivacaína 2%

DFL/DFL

Nor-adrenalina 1:100.000

P= 60 a 90 min TM=2hs

Mepivacaína 2%

DFL/DFL

Levonordefrin 1:20.000

P=60 a 90min TM=3a5hs

Carbocaíne 2%

Sanofi/Kodak

Neo-Coberfrin 1:20.000

P=60 a 90min TM=3a5hs

Mepivacaína 2%

DFL/DFL

Adrenalina 1:100.000

P=60 a 90min TM=3a5hs

Scandicaíne 2%

Septodont/DFL

Adrenalina 1:100.000

P=60 a 90min TM=3a5hs

Scandicaíne 3%

Septodont/DFL

Sem vasoconstritor

P=20 a 40min TM=2a3hs

Carbocaíne 3%

Sanofi/Kodak

Sem vasoconstritor

P=20 a 40min TM=2a3hs

Mepivacaína 3%

DFL/DFL

Sem vasoconstritor

P=20 a 40min TM=2a3hs

 

 

 

CLORIDRATO DE BUPIVACAÍNA

 

No Brasil, dentre os anestésicos de longa duração, somente o cloridrato de bupivacaína está disponível comercialmente.

Apresenta potência quatro vezes maior que a lidocaína e uma toxicidade quatro vezes menor.

Inicia sua ação por volta de 6 a 10 minutos. Apresenta uma dose máxima recomendada de 1,3mg/kg, não devendo ultrapassar 90mg ou 10 tubetes.

Quanto ao tempo de duração, a anestesia mandibular pode persistir de 5 a 9 horas.

Os estudos sobre sua toxicidade mostram que ocorrem devido à superdosagem ou por injeção acidental do anestésico nos vasos sanguíneos, não sendo essas reações diferentes das que ocorrem com os outros anestésicos locais. 



Em tubetes anestésicos é encontrado na concentração de 0,5%, porém em ampolas de 20 ml podem ser encontrados nas concentrações de 0,25%, 0,50% e 0,75% (com ou sem vasoconstritor). É o anestésico mais utilizado em recintos hospitalares.


Especialidades farmacêuticas

Nome Comercial

Fábrica/Fornecedor

Vasoconstritor

Duração

Neocaína 0,5%

Cristália/Cristália

Adrenalina 1:200.000

P= +de 90min

TM= 4a9hs

 

 

ARTICAÍNA


A articaína foi aprovada para uso nos Estados Unidos em abril de 2000, tendo como nome comercial Steptocaine 4% com 1:100.000 de epinefrina. Sua dose máxima recomendada é de 6,6mg/kg, não ultrapassando 500mg ou 6 tubetes.

Especialidade farmacêutica


Nome Comercial

Fábrica/Fornecedor

Vasoconstritor

Duração

Septanest 4%

Septodont/Septodont

Adrenalina 1:100.000

100 minutos


ANESTÉSICOS TÓPICOS: ESPECIALIDADES FARMACÊUTICAS

 

Anestésico

Nome Comercial

Fábrica/Fornecedor

Apresentação

Lidocaína

Xylocaína Spray10%

Astra/Astra

Spray, 50ml

Lidocaína

Xylocaína pomada 5%

Astra/Astra

Bisnaga, 25g

Benzocaína

Topex 20%

DFL/DFL

3potes, 12g cada

Benzocaína

Bio-top 20%

Herpo/Herpo

3potes, 12g cada

Benzocaína

Dorfree

SSWhite/SSWhite

Potes, 12g cada


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VASOCONSTRITORES

 

Os vasoconstritores são importantes componentes das soluções anestésicas. No passado, atribuíam-se várias desvantagens a eles, porém muitas delas decorriam em função do uso inadequado: injeções intravasculares, concentrações elevadas, aplicações rápidas e grandes volumes, levando à intoxicação relativa. Hoje, sabe-se que quase nenhuma solução anestésica teria efeito sem o emprego dos vasoconstrictores, tendo como principal vantagem a absorção lenta do sal anestésico, que reduz a toxicidade deste, aumenta a duração da anestesia, possibilita o uso de quantidades menores de solução, além de aumentar o efeito anestésico.

As substâncias vasoconstritoras podem pertencer a dois grupo farmacológicos: aminas simpatomiméticas e análogos da vasopressina. As mais comuns são a adrenalina/epinefrina, a noradrenalina/noraepinefrina, a fenilefrina e o octapressin/felipressina. A adrenalina é também uma substância endógena, produzida pelas supra-renais quando o SNC é ativado.

Essa substância tem a capacidade de se ligar aos receptores e á e â dos órgãos inervados pelo simpático e de produzir a célebre “reação de alarme”, descrita por Cânon, na década de 40, que prepara o animal para a luta ou fuga.

Normalmente, os vasoconstritores associados aos anestésicos locais não produzem efeitos farmacológicos, além da constrição arteriolar localizada. Uma das maiores polêmicas que existe em relação aos vasoconstritores, é o de usá-los ou não em pacientes cardiopatas, uma vez que a adrenalina eleva a pressão sistólica e a freqüência cardíaca, causando palpitações e dor torácica.

 

A felinefrina (octopressin) não provoca estímulo cardíaco direto, mas pode elevar de forma significativa as pressões sistólica e diastólica. Como conseqüência destas alterações, através do reflexo vagal, provoca-se a queda da freqüência cardíaca.

A noradrenalina eleva as pressões sistólica e diastólica e praticamente não interfere com a freqüência cardíaca. Por induzir vasoconstrição mais acentuada, o dano tecidual é maior, o que leva alguns autores desaconselharem o uso deste vasoconstrictor.

A felipressina ou octapressin é uma análoga sintética da vasopressina, hormônio produzido pela neurohipófise e também conhecida como hormônio antidiurético ou ADH. Não apresenta efeitos diretos sobre o miocárdio, mas é um potente vasoconstritor coronariano o que pode levar a crises de angina com isquemia miocárdica, em pacientes com alguma deficiência na circulação coronariana.

Caso aconteça alguma complicação com o paciente não será pelo vasoconstrictor do anestésico, mas sim pelas catecolaminas endógenas liberadas na circulação, já que a quantidade liberada, em uma situação de estresse, é muito acima da contida em um tubete odontológico, tornando-se irrisória a quantidade ali presente.

 

Como contra-indicações no uso de vasoconstritores, a literatura cita angina pectóris instável, infarto do miocárdio recente (até 6 meses), acidente vascular cerebral recente, cirurgia de revascularização miocárdica recente, arritmias refratárias, insuficiência cardíaca congestiva intratável ou não-controlada, hipertensão grave não-tratada ou não-controlada, hipertireoidismo não-controlado, diabete mellitus não-controlado, feocromocitoma e hipersensibilidade a sulfitos.

Grande parte dos eventos considerados alérgicos decorre de reações tóxicas aos anestésicos locais diretamente no SNC e cardiovascular. Os anestésicos locais podem desencadear reações alérgicas dos tipos I (hipersensibilidade imediata) e IV (dermatite de contato). Os do tipo éster causam reações do tipo IV, enquanto os do tipo amida podem causar ambos os tipos de hipersensibilidade.

As manifestações clínicas sugestivas de hipersensibilidade mediada por IgE incluem prurido, urticária, broncoespasmo e angioedema. Na maioria dos casos, esses eventos ocorrem até uma hora após a exposição. Outras ocorrências tais como dispnéia, hipertensão arterial ou síncope, poderiam ser eventualmente mediadas por IgE, entretanto, podem envolver outros mecanismos.

Deve-se ter cuidado com os pacientes asmáticos alérgicos, principalmente, os dependentes de corticósteróides, pois geralmente apresentam alergia aos sulfitos encontrados nas soluções contendo aminas simpatomiméticas, sendo nesse caso indicado soluções com felipressina (octopressin).

Uma enfermidade, que pode acometer o paciente quando do uso dos anestésicos locais e que os cirurgiões-dentistas não estão habituados a lidar a observar como rotina, é a metahemoglobinemia. Trata-se de uma cianose que ocorre na ausência de anormalidades cardíacas e/ou respiratórias, podendo ser congênita ou adquirida.

Os anestésicos que mais causam a metahemoglobinemia são a prilocaína, a articaína e a benzocaína (uso tópico), os quais devem ser evitados em grandes cirurgias, portadores de insuficiência cardíaca, respiratória ou doenças metabólicas e em gestantes, por causa do risco do feto vir a contrair a doença. O paciente se apresenta letárgico, com os leitos ungueais e as mucosas cianóticas, dificuldades respiratórias e a pele em tom cinza pálida. O seu tratamento se dá através da administração intravenosa de azul-de-metileno a 1% (1,5mg/Kg), podendo a dose ser repetida a cada 4 horas até a cianose ser debelada.


 

RESUMO EFEITOS DOS VASOCONSTRICTORES

ARRITMIA

CARDÍACA

AUMENTO DA PA

VASOCONSTRIÇÃO

VASODILAT. CORONARIANA

HEMOSTASE

CASOS ESPECIAIS

CONCENTRAÇÕES ENCONTRADAS

 

GRAVIDEZ/LACTAÇÃO

DIABETES

CRIANÇAS E IDOSOS

EPINEFRINA

++++

++

++

+++

+++

RESTRIÇÃO RELATIVA

1:50.000

1:100.000

1:200.000

NOREPINE-FRINA

+++

+++

+++

+++

+++

1:100.000

1:50.000

LEVONORDEFRINA

++

++

+

++

++

1:20.000

1:50.000

FELIPRESSINA

+

0

+

0

0

L

J

J

0,03 UI / mL

LEGENDA:

+ REDUZIDA

++ MODERADA

+++ ACENTUADA

0 SEM EFEITO

J INDICADO

L NÃO INDICADO



 

USO EM GESTANTES

Alguns aspectos devem ser observados quando da utilização de anestésicos locais em gestantes, dentre eles: técnica anestésica, quantidade da droga administrada, ausência/presença de vasoconstritor e os efeitos citotóxicos.

O anestésico local pode afetar o feto de duas maneiras: diretamente (quando ocorrem altas concentrações na circulação fetal) e indiretamente (alterando o tônus muscular uterino ou deprimindo os sistemas cardiovascular e respiratório da mãe).

A lidocaína é o anestésico mais apropriado para as gestantes, segundo a literatura pesquisada. Prilocaína e articaína não devem ser usadas por poderem levar à metahemoglobinemia, tanto na mãe quanto no feto.

A bupivacaína apresenta a maior cardiotoxicidade, maior penetrabilidade nas membranas do coração e maior resistência após eventual parada cardíaca. Em relação à mepivacaína, mais pesquisas devem ser realizadas já que seus riscos para o feto não são bem detalhados, portanto, seu uso é desaconselhado.

Quanto ao uso dos vasoconstrictores em gestantes, quando os benefícios superarem os riscos, os mesmos devem ser utilizados. Sem vasoconstrictor, o anestésico pode não ser eficaz, além de seu efeito passar mais rapidamente. A dor resultante pode levar o paciente ao estresse, fazendo com que haja liberação de catecolaminas endógenas em quantidades muito superiores àquelas contidas em tubetes anestésicos e, consequentemente, mais prejudiciais.

A felipressina (octopressin) deve ser evitada em pacientes grávidas por ser derivada da vasopressina e, teoricamente, ter capacidade de levar à contração uterina.

Noradrenalina na concentração 1:25.000 e 1:30.000 não devem ser usadas, tendo em vista o grande número de complicações cardiovasculares e neurológicos causados por essa substância, sendo a concentração 1:50.000 a mais indicada (De Castro et al., 2002).

ALGUMAS CONCLUSÕES

A anestesia em Odontologia, apesar da segurança atualmente garantida pelos anestésicos, merece receber cuidados especiais na observação do estado de saúde do paciente, da correta seleção do agente anestésico, do manuseio e conservação dos tubetes anestésicos e, principalmente conhecimento adequado das técnicas anestésicas disponíveis e suas variações. O cirurgião-dentista deve estar sempre atento à dosagem do anestésico local utilizado e aos sinais e sintomas apresentados pelo paciente durante a realização da anestesia.

O grau de toxicidade de um anestésico vai depender do tipo de droga utilizada e do estado de saúde do paciente. A ocorrência de reação alérgica por anestésicos locais é bastante rara, mas o paciente pode relatar história pregressa de alguma reação interpretada como hipersensibilidade. Apenas 1% das reações adversas que ocorrem em função de uma anestesia representa este tipo de reação.

A articaína juntamente com a prilocaína são os anestésicos que mais apresentam casos de parestesias mandibulares, sendo os únicos comercializados na concentração de 4%. Também apresentam um risco cinco vezes maior de causar neuropatias e podem levar também à metahemoglobinemia. A articaína consegue prover um efeito semelhante, estatisticamente, quando comparada aos outros anestésicos locais.

A mepivacaína 3% sem vasoconstritor é recomendada em pacientes nos quais não se indicam um vasocontritor e também em procedimentos que não requeiram anestesia pulpar de longa duração ou com grande profundidade. 

Os agentes anestésicos novos (ropivacaína e levobupivacaína) podem ser considerados mais seguros que a bupivacaína, lembrando que essa segurança não é de 100%. A ropivacaína apresenta menos reações neurotóxicas e cardiotóxicas que a levobupivacaína.

A American Dental Asssociation e a American Heart Association (1964) recomendam que ao paciente cardíaco se dê anestesia adequada ao ato cirúrgico que deverá ser realizado, pois os benefícios de uma boa anestesia superam em muito os riscos causados pela anestesia sem vasoconstritor, onde a absorção da base anestésica é rápida e nem sempre consegue-se um perfeito bloqueio nervoso.

Em cardiopatas, consideram-se 54ìg de adrenalina como dose limite por sessão (3 a 6 tubetes com concentrações respectivas de 1:100.000 e 1:200.000). Uma vez associado o vasoconstrictor, a toxicidade sistêmica desaparece. Foi sugerido o uso da clonidina como alternativa mais segura para a adrenalina, uma vez que clonidina apresenta vantagens hemodinâmicas em relação à adrenalina.

A felipressina (octopressin) sendo uma análoga sintética da vasopressina torna-se um potente vasoconstrictor coronariano, mesmo sem apresentar efeitos sobre a musculatura miocárdica. Em indivíduos normais, isso não causaria problema nenhum, mas em pacientes que apresentam alguma deficiência da circulação coronariana, a literatura tem mostrado que, mesmo em pequenas doses, a vasopressina pode desencadear uma crise de angina neste paciente, com isquemia miocárdica. Poucos estudos foram realizados até o presente momento para avaliar a sua dose crítica, o que deixa ainda dúvidas sobre seus reais efeitos no coração. Pacientes portadores de diabetes mellitus, esclerose múltipla e que fazem tratamento quimioterápico, apresentam um risco mais alto de toxicidade sistêmica causada pelos anestésicos locais.

No tocante ao uso dos anestésicos locais em gestantes, conforme a literatura, a substância mais apropriada é a lidocaína a 2% (De Castro et al., 2002). Todavia, segundo Malamed (2004) deve-se estar sempre atento à dose máxima de drogas administradas, quer sejam bases anestésicas, quer sejam vasoconstritores. Nos casos de tratamento invasivo não-emergencial deve-se postergar para após o nascimento da criança. Caso não seja possível adiar, deverá ser realizado, preferencialmente no segundo trimestre da gravidez.

MECANISMO DE AÇÃO

O mecanismo de ação dos anestésicos locais não é totalmente compreendido, mas uma possível explicação é que a forma de base lipossolúvel se difunde através da membrana lipídica ao interior da célula. Dentro da célula uma proporção da droga se ioniza e entra no canal de sódio para exercer um efeito inibitório do influxo de sódio e consequentemente na condução do impulso.


ALERGIA

 

Hipersensibilidade imunológica é o nome dado a uma alteração exagerada no organismo em uma resposta do sistema imune. Nesse tipo de resposta há a participação de um componente genético do indivíduo o que o torna alérgico a um antígeno comum, ou então a indivíduos normosensíveis podem se tornar hipersensibilizados por circunstâncias ligadas ao antígeno ou a condições imunológicas no momento do contato.

As reações de hipersensibilidade constituem mecanismos imunológicos que, ao mesmo tempo, são promotores de defesa e de destruição tecidual. Quando o antígeno (o elemento estranho) é combatido pelo anticorpo ou pela célula diretamente, surgem reações teciduais que podem variar de um simples prurido (coceira) até destruição completa, com necrose; essas reações são ditas "reações de hipersensibilidade".

As reações de hipersensibilidade foram classificadas, em 1963, por P. H. G. Gell e Robin Coombs, em quatro tipos, numerados de um 1 a 4.

 

1.          Hipersensibilidade do tipo I - os anticorpos reagem rápida e imediatamente à presença do antígeno; essa reação provoca a ativação dos mastócitos, com liberação da histamina e de outras enzimas vasoativas, provocando vasodilatação e exsudação; são reconhecidas duas formas de hipersensibilidade do tipo I: a imediata, cerca de 15 a 30 minutos após o contato com o antígeno, em que vemos as alterações anteriormente citadas, e a tardia, observada 6 a 8 horas após o contato com o antígeno, sendo caracterizada pela exsudação celular, principalmente de basófilos, eosinófilos, monócitos etc. O choque anafilático é um exemplo de hipersensibilidade do tipo I imediata.

2.          Hipersensibilidade do tipo II - os anticorpos reagem contra antígenos localizados nas membranas das células humanas normais ou alterados; participam diretamente dessa reação o sistema complemento, provocando lise celular e tornando a célula susceptível a fagocitose, e as imunoglobulinas do tipo IgG.

 

3.          Hipersensibilidade do tipo III - originada do complexo formado pelo antígeno e o anticorpo quando estão ligados. Esse complexo pode originar reações teciduais por ativar o sistema complemento, fazendo que se acione o seu mecanismo de cascata.

 

4.          Hipersensibilidade do tipo IV - são as hipersensibilidades tardias, mediadas diretamente por células, mais especificamente pelos linfócitos T. É a que ocorre na tuberculose e na maioria dos granulomas causados por microorganismos de baixa virulência. O linfócito T entra em contato com antígenos dos microorganismos, transformando-se em T1 e passando a secretar uma série de citocinas que atuam diretamente no tecido, destruindo-o. Acredita-se que os linfócitos T sejam recrutados pelos macrófagos para o local agredido.

 

ALERGIA AOS ANESTÉSICOS LOCAIS

 

Todas as reações alérgicas necessitam de uma substância que funcione como antígeno e inicie o mecanismo em cadeia. Uma molécula alergênica típica precisa ter um peso molecular entre 10 e 20 KDa (mil unidades de massa atômica), para desencadear uma resposta alérgica. As moléculas com peso molecular menor do que 10 KDa não são capazes de desencadear este processo e, portanto, necessitam se ligar a um carreador tipo albumina para adquirirem função antigênica. Alguns autores apontam esta possibilidade para os anestésicos locais, pois estes são muito pequenos e pesam entre 200 e 300Da.

A grande maioria dos autores citam apenas o tipo I (anafilático) e o tipo IV ( reação de hipersensibilidade tardia) de Gell e Coombs. Os anestésicos do tipo éster causam do tipo IV, e os do tipo amida podem causar os dois tipos de reações.

 

A reação tipo I é a mais grave e pode causar a morte. É mediada por IgE e, quando este anticorpo se liga à superfície dos mastócitos, ocorre degranulação destes com conseqüente liberação de histamina, leucotrienos, citocinas e proteases. O resultado é a conhecida reação anafilática e pode ocorrer dentro de minutos, após a exposição ao agente causador. Quando o mastócito é ativado por outra via que não a IgE, o resultado clínico é o mesmo, porém a reação é chamada de reação de hipersensibilidade não alérgica.

A reação do tipo IV é tardia e não mediada por anticorpo, mas, por um mecanismo que ativa linfócitos T. Quando o antígeno é introduzido na pele, as células de Langerhans processam este antígeno e o apresentam aos linfócitos T auxiliares sensibilizados. Os linfócitos sensibilizados pelo antígeno liberam interleucinas após um segundo contato com o antígeno. Os sintomas surgem 12 a 48 horas após a exposição, em pacientes sensibilizados. A manifestação clínica mais comum é a dermatite de contato, e a lidocaína parece ser o anestésico local, que mais está relacionado com esta manifestação.

Existe uma hipótese que tenta explicar um desses mecanismos que ativam as células T nas reações do tipo IV conhecida como interação farmacológica com receptor imune (conceito p-i), em que a estrutura do fármaco se encaixa de um lado a um complexo peptídeo do complexo de histocompatibilidade maior e, do outro lado, ao receptor da célula. Esse mecanismo pode ser visto com a lidocaína, mepivacaína e outras drogas. As manifestações clínicas podem ser: erupção máculo-papular, eritema exsudativo, dermatite de contato, pustulose e outras lesões de pele.



 

MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS NA ALERGIA AOS ANESTÉSICOS LOCAIS

 

As manifestações clínicas de hipersensibilidade alérgicas ou não alérgicas aos medicamentos se manifestam em vários órgãos. Com os anestésicos locais é comum uma variedade de sintomas que erroneamente são referidos como alérgicos: mal-estar, náusea, tontura, aperto no peito, sensação de sufocação, eritema facial e até desmaios (lipotímia).

Em casos de reações alérgicas, ou seja, imunologicamente mediada, as principais manifestações são: prurido, urticária/angioedema, dermatite e anafilaxia. A dermatite é a reação mais comum, e a anafilaxia é muito rara.

 

A anafilaxia é a reação mais grave que pode acontecer, podendo envolver vários órgãos simultaneamente. A urticária e o angioedema estão presentes em 90% dos casos. Edema de laringe, broncoespasmo, dor abdominal e vômitos podem ocorrer. Vasodilatação periférica com queda da pressão arterial sistêmica e perda da consciência nos casos mais graves. Diferentemente da lipotímia em que a pele do paciente é pálida, com sudorese e fria, na anafilaxia, a pele pode-se apresentar com urticária, eritematosa e quente.


TESTES ALÉRGICOS

 

Embora a alergia geralmente só afete alguns órgãos, como os pulmões (asma), o nariz (rinite), a pele (urticária), o indivíduo é alérgico por inteiro. Os testes cutâneos são uma ferramenta imprescindível, pois facilitam o diagnóstico causal da alergia do paciente revelando os alérgenos aos quais ele é sensível. Além disso, pode-se testar inúmeros alérgenos ao mesmo tempo.

 

O teste cutâneo produz uma reação alérgica em pequena escala quando expomos intencionalmente o paciente a quantidade mínima de alérgeno. Os testes cutâneos de puntura, intradérmico e de contato são os mais utilizados no diagnóstico das alergias. 

 

Teste de Puntura (TP)

Os testes de puntura são utilizados para confirmação diagnóstica da alergia induzida por grande variedade de substâncias inalantes e alimentos. São freqüentemente usados como padrão de referência para avaliar a especificidade e a sensibilidade dos testes de laboratório, ou seja, os testes cutâneos são mais precisos do que os sanguíneos. 

Teste Intradérmico (TI)

O teste intradérmico apresenta maior sensibilidade do que o teste de puntura. Quando os testes de puntura são negativos em pacientes com história alérgica compatível, deve ser feito o intradérmico. O TI permite a identificação de grande número de pacientes com história clínica de alergia, porém com baixa sensibilidade cutânea.

Os dois teste são feitos pelo alergologista. Aplicando-se no colo do antebraço as substâncias alérgenas e vendo com qual delas o organismo irá reagir.

Testes de contato

Esse teste também determina a sua sensibilidade a determinado alérgeno. O que o diferencia dos outros dois é que ele é realizado com aplicação de adesivos. Neste teste o paciente ficará com um adesivo onde estão as substâncias alérgenas por 48 horas porque as reações a eles podem se desenvolver lentamente. É importante lembrar que este teste não poderá ser molhado.


 

Cuidados antes do teste

Os testes de puntura e intradérmicos necessitam de uma preparação. O paciente deve três dias antes parar de tomar antialérgicos de 1º geração, como: Polaramine, Cetotifeno, Zaditen, entre outros.  E, sete dias antes, antialérgicos de 2º geração, como: Fexofenadina (Allegra), Loratadina (Claritin) e Cetirizine (Zirtec).

Já para a realização dos testes de contato, o paciente deverá suspender sete dias antes, corticoesteróides orais, como: Predsin, Meticorten, Prelone, entre outros. E um dia antes suspender os corticoesteróides inalatórios, como: Nasonex, Budesonida, Budecort, Foraseq, Alenia e Symbicort.


MEDO DA ANESTESIA EM TRATAMENTOS DENTÁRIOS

 

Boa parte dos pacientes que precisa de tratamento odontológico tem medo de ser anestesiado. Afinal, por que a anestesia causa tanto receio? Para os dentistas há algumas razões que levam as pessoas a sentirem desconforto diante desta situação. Em primeiro lugar, isso acontece pelo fato de o medicamento ser injetável e poucas pessoas superam o temor infantil da famigerada injeção. Depois, trata-se de uma substância química que pode causar reação alérgica e esse fato, por ser conhecido, assusta quem não tem conhecimento médico.

 

 



A anestesia, entretanto, é um recurso seguro, necessário e eficiente no tratamento odontológico. É infiltrado um medicamento por meio da injeção para tirar momentaneamente a sensibilidade de uma região da boca e poder tratar um ou vários dentes. Também é possível recorrer a ela para descobrir em qual dente o paciente sente dor, já que é comum ele se queixar que não sabe onde exatamente está o problema. Existem basicamente dois tipos de anestésicos, que são usados conforme a região que se quer anestesiar.

Há casos em que o paciente não deve ser anestesiado. Quem possui hipertensão arterial, alergias diversas, histórico cardíaco ou vascular dignos de cuidados, é recém-transplantado, tem histórico de acidente vascular cerebral, está grávida ou desconfia de algum problema de saúde não deve, se possível, ser anestesiado. Por isso, é importante avaliar cada pessoa individualmente antes do procedimento odontológico. Usuários de drogas também não podem receber anestesia.

 

Todos os dentistas passam por disciplinas na universidade que ensinam a lidar com a anestesia, portanto, os riscos são reduzidos ao menor índice possível. Tomando os cuidados necessários e havendo um bom diálogo entre o dentista e seu paciente, crianças, adultos e idosos receberão anestesia adequada e doses coerentes com suas condições físicas, podendo usufruir de um tratamento confortável e minimamente invasivo. Mas que a picada dói, isso dói, talvez até mais do que o tratamento em si, pois conforme a localização que a anestesia for aplicada as picadas ficam doendo por dias.

Bem estar e nada de dor! 

 

Quem nunca teve medo de ir ao dentista? De acordo com dados da Sociedade Americana de Odontologia três em cada dez adultos têm esse medo...

 Não é difícil para um dentista identificar pacientes com medo: aquele que senta, cruza os pés, segura os braços da cadeira, tenciona os ombros e fecha os olhos quando abre a boca está dando todos os sinais de que não gostaria de estar ali.

A evolução da ciência e tecnologia beneficia todas as áreas de atuação do ser humano, incluindo a odontologia. Nós estamos sempre em busca de técnicas, instrumentais e aparatos que possam minimizar os desconfortos e temores que o paciente possa ter, deixando-o mais confortável em um local mais agradável.



ANESTESIA COM ÓXIDO NITROSO

PERGUNTAS E RESPOSTA SOBRE ANESTESIA COM ÓXIDO NITROSO.

 

01. O que é oxido nitroso?

 

O óxido nitroso ou protóxido de nitrogênio, ou protóxido de azoto apresenta-se na forma de um gás incolor, composto de duas partes de nitrogênio e uma de oxigênio, cuja fórmula química é N2O e sua fórmula estrutural é N—N—O. Por muito ANESTESIA36tempo foi conhecido como gás hilariante ou gás do riso, pela capacidade que possui de provocar contrações musculares involuntárias na face das pessoas, dando a impressão de que ela está rindo.

O Óxido Nitroso é sempre usado na forma gasosa e normalmente manuseado na forma líquida em cilindros de alta pressão ou tanques criogênicos, porém vaporiza facilmente a baixas pressões.

 

02. O que é anestesia com óxido nitroso?

 

A anestesia por óxido Nitroso e Oxigênio é uma técnica destinada a diminuir o medo e a ansiedade do paciente frente ao tratamento odontológico. A analgesia é administrada através de uma máscara nasal desenvolvida para a odontologia e utiliza o gás óxido nitroso (N2O) em conjunto com oxigênio provocando leve e estável sedação no paciente.

O N2O é utilizado sempre em proporção menor que o oxigênio, em dosagens pré-determinadas, mantendo-se o paciente em estado de analgesia relativa, acordado e tranqüilo, conversando normalmente com o profissional, tornando-se cooperativo durante o tratamento.

 

03. Substitui a anestesia?


O óxido nitroso não é utilizado na odontologia como anestésico, ou seja, ele não elimina o uso da seringa com anestésico local. Porém, seu efeito ansiolítico tranqüiliza e relaxa o paciente removendo a sensação do medo, o que permite um tratamento tranqüilo e sem trauma. O paciente sente uma sensação de "bem estar" durante a inalação e o efeito do N2O pode ser controlado pelo dentista dependendo da sensibilidade de cada paciente.



 

04. É um medicamento seguro?

 

 Não há efeito colateral após a inalação, estando o paciente apto a realizar suas atividades normais como dirigir e trabalhar, o que não acontece com os ansiolíticos orais.

A analgesia por óxido nitroso/oxigênio é uma técnica desenvolvida para a odontologia e consagrada internacionalmente, sendo muito utilizada nos Estados Unidos e em países da Europa como França, Noruega, Escandinávia e Suíça, inclusive regulamentada para uso odontológico pela Associação Dental Americana como uso rotineiro na odontologia. Segundo a Academia Americana de Odontopediatria aproximadamente 90% dos consultórios de odontopediatria utilizam a analgesia relativa rotineiramente e grande número de consultórios americanos para atendimento de jovens e adultos.


05. Existe alguma contra indicação para o uso do N2O?

 

Não existem contra-indicações absolutas ao uso de óxido nitroso, mas sim contra-indicações relativas. Estão incluídos nas condições de precaução os pacientes resfriados ou com sinusite, dificuldade de comunicação, obstrução do trato respiratório anterior, doentes obstrutivos crônicos, gestantes e pacientes mentalmente instáveis.

 

06. Como o paciente se sente ao utilizar o Óxido Nitroso?

 

Os relatos dos pacientes adultos são coincidentes, todos reportam não se importar com o tempo, não ficando na expectativa da dor; durante a anestesia local; uso de canetas de alta e baixa rotação. São freqüentes os testemunhos de que a imagem da odontologia mudou para eles, sendo vários os testemunhos de pacientes fóbicos dizendo: "Agora tenho prazer de ir ao dentista, pois não fico na expectativa da dor". 

Um pouco mais sobre oxido Nitroso:

 

O Óxido Nitroso tem sido utilizado há mais de 150 anos como agente anestésico devido a sua excelência e eficiência. A partir do terceiro milênio o óxido nitroso começou a ganhar força na Odontologia brasileira. Palestras em congressos, cursos por toda parte, até chegar a um modismo nacional. Evento que não programa algo sobre analgesia está perdendo público, porque esta é a grande novidade da Odontologia dos últimos tempos, atraindo centenas de interessados, como ocorreu no curso do Prof. João Roberto Rosa, que esteve lotado no último CIOSP. Seu uso é extremamente seguro. Não há necessidade de internação nem de acompanhamento médico. Removido o gás, os seus efeitos cessam imediatamente e o paciente pode retornar para casa sem qualquer sinal de efeito colateral.

Indicações:

 

a.     Pacientes ansiosos

b.     Crianças

c.      Pacientes cardíacos

 

Ou seja, O Óxido Nitroso e Oxigênio não é apenas seguro como também protetor para pacientes que apresentam quase todos os problemas médicos, é particularmente indicado para pacientes que apresentam problemas cardíacos menores.


NOÇÕES DE ANESTESIA GERAL EM ODONTOLOGIA 

A anestesia geral pode ser definida como a paralisia controlada, irregular e reversível de células do sistema nervoso central, determinando a perda da consciência do paciente. É possível que essa paralisia seja devida a fatores, químicos ou físicos (elétricos ou térmicos), embora atualmente sejam utilizados comumente meios químicos para obtenção da anestesia geral.

Para produzir a anestesia geral, o agente anestésico deve ser introduzido no corpo, atingir a corrente sangüínea e, através dela, chegar às zonas susceptíveis do sistema nervoso central. Quando alcança certas concentrações nesses locais, começa a exercer um efeito depressor sobre as células. À medida em que aumenta a concentração da droga, a depressão torna-se mais acentuada, até atingir a inconsciência.

Além de uma concentração suficiente do agente anestésico, são essenciais outros fatores para produção e manutenção de uma anestesia geral satisfatória; entre esses fatores, um nível suficiente de oxigênio para manter as necessidades metabólicas do paciente, bem como a efetiva eliminação de dióxido de carbono.

A legislação brasileira impede que o cirurgião-dentista pratique essa forma de anestesia. No entanto, pode se valer desse recurso para melhor atendimento de seus pacientes, desde que seja aplicada por médico e em ambiente hospitalar.

Os diversos meios pelos quais a anestesia geral é produzida devem ser controláveis até certo ponto, de maneira que se possa regular o alcance da depressão do sistema nervoso central e, por conseguinte, a paralisia celular. Essa depressão deve ser reversível, uma vez que a recuperação plena do paciente é de vital importância.

Quando um anestésico geral é administrado e passa para a corrente sangüínea em quantidade suficiente, através dela alcança o sistema nervoso central deprimindo-o da seguinte maneira: 1. Cérebro (córtex cerebral): memória, juízo e consciência; 2. Cerebelo (gânglios basais): coordenação muscular; 3. Medula espinhal: impulsos motores e sensoriais; 4. Centros medulares: centros respiratórios e circulatórios.

O cérebro deprimido produz a perda de memória ou amnésia, dificuldade no exercício pleno do juízo, confusão dos sentidos e finalmente inconsciência. No entanto, o paciente reage a estímulos dolorosos com movimentos musculares mais ou menos coordenados. Com a depressão do cerebelo, há perda da coordenação muscular e o paciente pode realizar apenas movimentos confusos, em resposta a estímulos dolorosos. Com o aumento da depressão pela anestesia geral, a medula espinhal perde a capacidade de transmitir impulsos motores e sensoriais, não havendo resposta muscular aos estímulos dolorosos. Com a depressão dos centros medulares cessam a respiração e a circulação.

INDICAÇÕES

Em Odontologia a anestesia geral está indicada frente a circunstâncias de duas naturezas: em relação às características do paciente e/ou das intervenções a realizar.

Quanto aos pacientes geralmente é usada para aqueles:

  • Excessivamente temerosos;
  • Que apresentam reações acentuadas aos anestésicos locais;
  • Com constrições bucais ( trismo, anquilose );
  • Incapacitados física ou mentalmente;
  • Crianças não-cooperadoras.

Em relação às intervenções, está indicada para aquelas:

  • Traumatizantes;
  • Demoradas.

VIAS DE ADMINISTRAÇÃO

A anestesia geral pode ser introduzida no organismo de várias maneiras: por inalação, pelas vias endovenosa, intramuscular, oral e retal.

A eficácia e a segurança resultante da utilização dessas vias depende do grau de controle que possa ser exercido pelo anestesista. As vias inalatória e endovenosa podem ser mais adequadamente controladas e, por isso, são as mais amplamente usadas. A intramuscular, a oral e a retal oferecem um controle mais limitado e por isso são usadas principalmente como pré-medicação para induzir a narcose basal.

 

Via de inalação

Nessa via o agente anestésico é administrado sob a forma de gás, vapor ou líquido, que chega aos pulmões através da árvore tráqueo-bronquial. O agente anestésico é então absorvido pelos alvéolos pulmonares e desses passa para a corrente sangüínea através da membrana alveolar. Esse intercâmbio depende da relação ou da concentração do anestésico entre os alvéolos pulmonares e a corrente sangüínea. Quando a relação é maior nos alvéolos, o intercâmbio se faz dos pulmões para a corrente sangüínea e, se é maior nesta, a ordem é inversa.

Em outras palavras, quando a concentração de um anestésico atinge níveis maiores nos alvéolos pulmonares, passa destes para a corrente circulatória. Ao contrário, quando é interrompida a administração e o paciente respira oxigênio ou ar ambiente, a concentração do anestésico cai precipitadamente e a passagem se dá então da corrente sangüínea para os alvéolos pulmonares.

Os seguintes agentes anestésicos inalantes são comumente utilizados:

Halotano ( Fluothane, Halothane ) - Este agente proporciona perda da consciência rápida e suave, com anestesia progressiva e recuperação rápida. Cerca de vinte por cento da dose captada pelo organismo são metabolizados pelo fígado e o restante é expirado. Seu emprego simultâneo com a adrenalina ou a noradrenalina pode induzir taquicardia ventricular ou fibrilação, devido à interferência no sistema de transmissão do miocárdio, podendo ocasionar severas arritmias cardíacas. Quando for necessário usar um anestésico para produzir vasoconstrição local, o cirurgião-dentista deve ser cauteloso na escolha, evitando as soluções que contenham os agentes incompatíveis com o Halotano. Além desse cuidado a dose de vasoconstritores deve ser reduzida ao mínimo possível. Outro efeito do Halotano a ser considerado é o hipotensor, uma vez que provoca redução da pressão arterial durante a indução anestésica. Esse efeito no entanto é favorável ao cirurgião, uma vez que propicia um campo operatório com menor sangramento.

Enflurano ( Etrane ) - Mostra ações similares ao halotano. Estimula as secreções tráqueo-bronquial e salivar.

Metoxifluorano ( Pentrane ) - O mais potente dos anestésicos inalantes.

Óxido nitroso ( N2 0 ) - O gás hilariante é um anestésico fraco, usado normalmente na proporção de cerca de 70 por cento de gás e 30 por cento de oxigênio.

Muitos pacientes experimentam dores intensas no período pós-anestésico imediato, em alguns casos desproporcional ao ato cirúrgico. Isso deve-se usualmente ao emprego de barbitúricos em associação aos anestésicos, pois os barbitúricos em doses hipnóticas tendem a diminuir o limiar de dor, devido ao bloqueio de neurônios inibitórios, resultando assim um efeito de hiperalgesia.

Via endovenosa

É a via mais direta para induzir a inconsciência, uma vez que o agente anestésico é levado diretamente para a circulação venosa.

Para a administração da droga por essa via são usadas duas técnicas:

Gota intermitente - O agente anestésico é injetado lentamente na corrente circulatória, até atingir o grau de anestesia desejado. A partir desse momento, pela observação cuidadosa e constante do paciente, doses adicionais são ministradas para manutenção do nível adequado da anestesia.

Gota contínua - O anestésico é empregado em concentrações menores que na técnica anterior, por meio de gotejamento constante na circulação venosa. A velocidade desse gotejamento aumenta ou diminui de acordo com a necessidade de manutenção de um nível adequado de anestesia.

A inalação e a via endovenosa são os métodos mais usados para a Odontologia. Oferecem ao anestesista um controle bastante exato do grau de depressão do sistema nervoso central. Uma vez que a maioria das intervenções odontológicas são eletivas e realizadas em paciente ambulatórios, é essencial que o anestesista utilize um método que lhe permita controlar constantemente o grau de depressão do sistema nervoso central.

Via intramuscular

Neste método a droga é injetada nos músculos, de onde é absorvida pela circulação para produzir o efeito desejado. Este método oferece ao anestesista um controle mínimo sobre a droga administrada e, por isso, é mais usado para a medicação pré-anestésica.

Em Odontologia algumas situações que requerem apenas uma anestesia de curta duração - como é o caso da drenagem de um abscesso - pode ser empregada a ketamina ( Ketalar ), droga marcadamente diferente de outros anestésicos gerais.

A anestesia produzida pelo Ketalar promove ações que parecem não se enquadrar na classificação convencionalmente aceita de estágios e planos de anestesia. Caracteriza-se por profunda analgesia e um peculiar estado de inconsciência. O paciente mais parece desconectado do ambiente que o cerca do que adormecido, pois os seus olhos mantêm-se abertos e o olhar fixo. Os reflexos protetores da tosse, espirro e vômito permanecem ativos, evitando a aspiração. Dispensa a entubação uma vez que o masseter e outros músculos da região não relaxam a ponto de criarem obstáculo mecânico à passagem do ar.

Via oral

Neste método o paciente ingere uma dose de anestésico geral previamente calculada que, absorvida pela mucosa gástrica, passa para a circulação. Como no caso anterior, não permite ao anestesista outro controle da depressão além daquele obtido com base em experiência prévia. Essa via é amplamente usada para a pré-medicação.

Via retal

Ainda que seu uso não seja comum na prática odontológica, tem seu lugar na Anestesiologia. O agente anestésico deve ser absorvido pela mucosa retal para passar para a circulação.

 

ANESTESIA POR INALAÇÃO

São conhecidos cinco métodos distintos para a inalação do anestésico:

Gota aberta - Emprega uma compressa de gaze ou máscara adequada, na qual o anestésico volátil é gotejado. Este penetra através da máscara e vaporizado é aspirado pelo paciente.

Gota semi-aberta - É quase o mesmo que o anterior, com a diferença que se utiliza de um envoltório sobre a máscara, que tem a finalidade de aumentar a concentração do vapor anestésico na região, restringindo a entrada de ar atmosférico, porém ao mesmo tempo diminuindo a eliminação de dióxido de carbono.

Insuflação - Este método vale-se de uma sonda ou cânula que serve para transportar o vapor do anestésico geral mais ar ou oxigênio, sob pressão, para as vias aéreas superiores.

Semi-fechado - é aplicado usando um aparelho de anestesia, mediante o qual, por meio de vaporizadores, tubos de respiração e máscara, são liberados volumes controlados de agente anestésico e oxigênio. Nesta técnica as exalações, ou pelo menos parte delas, são eliminadas na atmosfera, permitindo uma eficiente eliminação de dióxido de carbono.

Fechado (entubação) - Neste método as exalações não são dispersas na atmosfera. Por meio da entubação do paciente é possível fazer a máquina de anestesia e da parte externa do sistema respiratório um circuito contínuo. Para que isso ocorra é preciso usar uma maneira de eliminar o dióxido de carbono, impedindo o acúmulo prejudicial desse gás no organismo. Isso é conseguido guiando as exalações e as inalações para um composto químico capaz de absorver o dióxido de carbono da mistura anestésico-oxigênio. Esse composto, a cal sódica, está acondicionado em um frasco que faz parte do sistema mecânico.

A cal sódica consiste em uma mescla de hidróxido de cálcio e hidróxido de sódio. Este último confere atividade química inicial à cal sódica, e o hidróxido de cálcio aumenta a capacidade de reação do composto. Em presença da umidade combina-se com o dióxido de carbono para formar ácido carbônico o qual, por sua vez, reage com o hidróxido de sódio. Essa reação química elimina o dióxido de carbono das exalações.

Os métodos semi-fechado e fechado oferecem a vantagem de aumentar a tensão de oxigênio e melhor controlar o grau de ventilação pulmonar, ou a concentração dos gases anestésicos. Sua principal desvantagem está na necessidade de um aparelho mecânico usualmente caro.

ENTUBAÇÃO DO PACIENTE

A manutenção de uma via de passagem do ar é sem dúvida o fator mais importante na administração de um anestésico geral. A livre ingestão de oxigênio e a eliminação do dióxido de carbono são essenciais na prevenção da hipóxia, usualmente uma grave complicação.

A manutenção dessa via durante a anestesia geral para qualquer tipo de cirurgia oral é as vezes difícil, pois a operação é realizada dentro de condutos de ar, e o sangue, o muco ou corpos estranhos resultantes das manipulações dentro da cavidade bucal podem cair até a orofaringe ou a laringofaringe. Além disso, o operador pode exercer graus variados de pressão sobre a mandíbula, criando uma obstrução parcial.

O método ideal para manter a passagem do ar livre é mediante o uso de uma cânula adequada, que atinge a traquéia através da laringe, e que pode ser introduzida pela boca (entubação orotraqueal), pelo trato nasal (entubação nasotraqueal) ou diretamente na traquéia (traqueostomia).

A entubação nasotraqueal é mais apropriada ao trabalho do cirurgião - dentista, uma vez que possibilita que a boca fique livre para execução do procedimento odontológico. Quando não for possível, como em casos de traumatismos da região nasal, pode ser usada a entubação orotraqueal, apesar das limitações decorrentes da presença da cânula na boca do paciente. Em casos particulares, como de grandes traumas, o anestésico pode ser administrado por uma abertura da parede anterior da traquéia (traqueotomia) pela qual é inserida a cânula, caracterizando então a traqueostomia. Esse método é empregado quando a traqueotomia foi previamente realizada por médico otorrinolaringologista, cirurgião plástico ou geral.

A entubação apresenta vantagens e desvantagens.

Vantagens:

  • Aumenta a margem de segurança
  • A anestesia é uniforme
  • A ventilação é direta e controlada
  • Previne a penetração de corpos estranhos nas vias digestiva e respiratória.

Desvantagens:

  • Requer indução mais profunda
  • Pode traumatizar dentes, faringe e laringe
  • Consome mais tempo do anestesista.

Assim, apesar de existirem desvantagens, verifica-se que a entubação é conveniente por permitir que a livre ingestão de oxigênio e a eliminação do dióxido de carbono sejam mais eficientes para prevenção de acidentes.

A entubação tornou-se um procedimento mais factível desde a introdução dos relaxadores musculares na Anestesiologia. Antes era necessária a anestesia profunda com éter ou agentes endovenosos (exemplo: Alfatesin) para conseguir um grau de relaxamento suficiente para permitir a entubação. Atualmente com o emprego dos relaxantes musculares (exemplos: Quelicin; Alloferine; Flaxedil), o paciente pode ser mais facilmente entubado em uma etapa de anestesia cirúrgica superficial.

A extubação realizada após a intervenção cirúrgica não deve ser uma manobra descuidada, uma vez que não é um procedimento inócuo e pode levar a seqüelas graves se não for bem conduzida.

Em Odontologia deve ser realizada na etapa anestésica mais superficial possível, quando já retornou o reflexo da tosse e o paciente pode limpar a árvore traqueobronquial. Em uma etapa anestésica mais profunda, o paciente pode aspirar sangue ou muco.

FASES E ETAPAS DA ANESTESIA GERAL

As fases, as etapas e os sinais da anestesia geral foram classicamente estabelecidos por Guedel em 1920, quando divulgou uma terminologia claramente descritiva, pela qual era possível reconhecer a intensidade da anestesia geral.

A terminologia usada atualmente, decorrente dos avanços técnicos e farmacológicos, é arbitrária e variável segundo os vários textos, porém deve implicar em um significado fisiológico.

Uma fase pode ser definida como uma parte do procedimento integral, com limitações relativas ao tempo e às circunstâncias.

Considera-se que a anestesia geral deve ser dividida em três fases distintas: indução, manutenção e reversão.

A fase de indução compreende todos os procedimentos anestésicos, incluindo a medicação prévia, até que o paciente esteja suficientemente anestesiado para que o cirurgião-dentista possa iniciar o seu trabalho. Terá uma duração distinta segundo as drogas empregadas e a intensidade da anestesia requerida para o caso.

A fase de manutenção começa quando a anestesia é bastante profunda para permitir a execução da intervenção, e continua até que seja completada.

A fase de recuperação vai desde a finalização das manobras cirúrgicas até que o paciente volte a encontrar-se em harmonia com o ambiente que o cerca e possa controlar convenientemente as suas faculdades.

Estas três fases são claramente delimitadas, podendo-se reconhecer a qualquer momento e circunstância em qual fase da anestesia está o paciente.

As etapas referem-se ao grau de depressão do sistema nervoso central produzida pelo anestésico geral. Serão consideradas três etapas: preparação, cirúrgica e depressão respiratória.

Etapa de preparação - É também chamada de indução ou de analgesia. A denominação de preparação é mais correta uma vez que indução é uma fase da anestesia geral como já visto e não uma etapa, além de poder ocorrer pouco ou nenhum efeito analgésico, de acordo com o agente usado.

Nesta etapa o paciente ainda está em harmonia com o meio ambiente e mantém a capacidade de obedecer a ordens. Começa com a primeira pré-medicação, as vezes na noite anterior à intervenção cirúrgica, e continua até que o paciente perca a harmonia com o meio ambiente. Mesmo que haja depressão cortical ainda não existirá a anestesia propriamente dita.

Etapa cirúrgica - Nesta etapa a depressão do sistema nervoso central atinge uma intensidade em que o paciente não mais oferece resposta a estímulos dolorosos.

Esta etapa caracteriza-se pela paralisia da medula espinhal e conseqüente incapacidade de transmissão de impulsos motores e sensoriais. É composta de três planos distintos de anestesia ( superficial, moderado e profundo ) que se caracterizam pelo grau de depressão dos centros medulares de respiração e circulação.

No plano superficial o grau de depressão do sistema nervoso central já não permite reação a estímulos dolorosos, porém a respiração natural é bastante para manter uma oxigenação adequada e uma eliminação do dióxido de carbono eficiente. No plano moderado essas condições são afetadas, sendo necessário o aumento da oxigenação, enquanto que no plano profundo há necessidade de medidas adicionais tanto para manutenção da oxigenação como para eliminação de dióxido de carbono

Etapa de depressão respiratória - Pelo conceito atual da anestesia, especialmente em Odontologia, não é necessário e nem desejável levar o paciente a esse estado, interrompendo a função respiratória. Quando isso acontece, não se deve considerar como uma etapa adicional da anestesia e sim como uma sobredose.

ENCAMINHAMENTO DO PACIENTE AO HOSPITAL

O cirurgião-dentista deve encaminhar o paciente ao hospital no qual é credenciado, de maneira a possibilitar seu contato com o hospital e com o anestesista, que necessita avaliar previamente as condições de saúde desse paciente.

Esse encaminhamento deve ser feito sempre por escrito, e dele devem constar as seguintes informações:

  • Tipo de intervenção ( asséptica ou séptica )
  • Entubação desejada
  • Previsão de duração da intervenção
  • Horário preferido
  • Nomes dos auxiliares.

Essas informações são importantes para o estabelecimento da agenda do centro cirúrgico.

Grande parte das anestesias gerais requeridas para trabalhos odontológicos, cirúrgicos ou não, são realizadas em pacientes ambulatórios, isto é, que se internam apenas para esse atendimento e, uma vez recuperados da anestesia retornam para suas residências, continuando o tratamento no consultório do profissional.

Nesses casos a internação geralmente acontece na noite anterior ao dia do atendimento, quando o paciente começa a receber atenção profissional do anestesista e da enfermagem.

CUIDADOS DA ENFERMAGEM

À enfermagem compete as seguintes providências:

  • Suspensão da alimentação sólida por 12 horas
  • Esvaziamento intestinal
  • Tricotomia e remoção de cosméticos
  • Retirada de jóias, aparelhos protéticos removíveis, etc.
  • Fornecimento de roupas próprias do hospital.

A suspensão da alimentação sólida tem por finalidade reduzir o risco de regurgitação do conteúdo estomacal, que pode atingir as vias aéreas do paciente anestesiado, uma vez que o reflexo protetor laríngeo está abolido pela anestesia.

MEDICAÇÃO PRÉ-OPERATÓRIA

O médico anestesista realizará uma avaliação cuidadosa da saúde geral do paciente. Essa avaliação possibilitará a seleção da medicação pré-anestésica, assim como do método de anestesia a usar e do anestésico a empregar. Nessa escolha, além do estado físico do paciente, influem condições outras como sua idade e o tipo de trabalho a ser realizado pelo cirurgião-dentista.

Ao anestesista cabe prescrever a medicação pré-anestésica, a qual tem as seguintes finalidades ou objetivos:

  • Reduzir ou aliviar a ansiedade do paciente
  • Permitir maior concentração de oxigênio
  • Reduzir a incidência e a gravidade de acidentes

O cirurgião-dentista por sua vez, em grande número de casos, necessita também prescrever medicação pré-operatória. Frente aos vários casos que requerem anestesia geral, usualmente o cirurgião pode prescrever os seguintes medicamentos:

  • Antibióticos
  • Hemostáticos
  • Antiinflamatórios
  • Vitaminas
  • Proteínas

ATRIBUIÇÕES DO CIRURGIÃO-DENTISTA NO CENTRO CIRÚRGICO

Uma vez no interior de centro cirúrgico hospitalar, o cirurgião deve realizar ou determinar as seguintes providências:

  • Anti-sepsia do operador
  • Anti-sepsia do campo operatório
  • Posição do paciente
  • Posição do operador e dos auxiliares
  • Abertura da cavidade bucal
  • Tamponamento da faringe.

Apesar da entubação deve ser feito o tamponamento da faringe com compressas de gaze, visando a bloquear a passagem de sangue, muco ou corpos estranhos, como fragmentos de dentes ou de materiais odontológicos.

MEDIDAS PÓS-OPERATÓRIAS

Uma vez terminado o procedimento odontológico, o paciente passa pela fase de reversão da anestesia, é extubado e encaminhado para o setor de recuperação do centro cirúrgico. O cirurgião-dentista deve ainda determinar as seguintes medidas pós-operatórias:

  • Prescrição de medicamentos
  • Prescrição de dietas
  • Visitas ao paciente
  • Curativos
  • Alta hospitalar.

 

 

 

 

 


 

 

 

 

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