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GENERALIDADES

Com o avanço frenético da tecnologia em nosso tempo as técnicas e os materiais odontológicos sofrem continuamente aprimoramentos nas mesmas proporções.

Dessa forma as próteses dentárias também evoluem e a disponibilidade de opções hoje é muito grande de modo a tornar difícil para o leigo e, às vezes, mesmo para o profissional não protesista ficar a par das inovações que aparecem continuamente.

Prótese e próstese são duas palavras de origem grega, formadas com o mesmo tema, thésis, do verbo títhemi, colocar, acrescentar. Diferem entre si quanto ao prefixo pró- ou prós-. Ambos os prefixos preexistiam na língua grega com as funções de advérbio e de preposição. Pró- tem o sentido de "na frente", "diante de", e prós- "junto à", "sobre", "próximo". Em grego clássico também já havia, pré-formados, os termos próthesis e prósthesis, o primeiro na acepção de "colocação à frente", "diante de" e o segundo no sentido de acréscimo, adição.

De acordo com o dicionário Michaelis prótese sf (gr. próthesis) 1 Gram Acréscimo de uma letra ou sílaba no começo do vocábulo sem que este sofra alteração de sentido. 2 Cir Substituição de um órgão ou parte do corpo por uma peça artificial. 3 Med Órgão ou parte do corpo artificiais, tais como um olho, uma perna, a dentadura.

Na acepção 3 acima, as próteses dentárias podem ser classificadas de acordo com os seguintes critérios:
 

01.    De acordo com o número de dentes:

a)      Total: quando o aparelho substitui todos os dentes da arcada dentária.

b)      Parcial: quando nem todos os dentes são substituídos.

 

02.    De acordo com a estabilização:

a)      Removível: quando o paciente pode removê-las quando quiser.

b)      Fixa: cimentada com um cimento especial, que só podem ser retiradas pelo dentista.

 

Analisemos, a seguir, cada caso:


 

 

a)      Prótese Total Removível ou simplesmente Prótese Total (PT), conhecida popularmente como dentaduras. São normalmente em acrílico. Tem como característica fundamental, como já foi mencionada, a substituição de todos os dentes da arcada dentária e a possibilidade do paciente removê-la da boca quando desejar.

_ São suportadas apenas pelos tecidos moles (membrana mucosa) e estrutura óssea. Por isso dizemos que as PT são mucosuportadas.

_ Mantêm-se na boca pela ação conjunta das retenções da anatomia do que resta do osso, da língua, dos músculos faciais, e no caso das próteses superiores do efeito de vácuo entre a prótese e o palato (céu da boca).

Após um molde preciso, um modelo em gesso e um registro em cera, são montados os dentes artificiais, observando-se a estética, a função mastigatória e a função fonética.

Para a confecção das dentaduras pode ser utilizada a resina acrílica.

Ao usar prótese total o paciente, para evitar doenças bucais, deve fazer a higienização com muito cuidado tanto da boca quanto da dentadura. Caso contrário, pode desenvolver mau hálito, inchaço do tecido, placa bacteriana e tártaro.

Aproximadamente, a cada 4 ou 5 anos deve ser substituída. Dores no ouvido, na coluna, rachadura no canto dos lábios (queilite angular) podem ser sinais de que a dentadura está mal adaptada.

Dores em algumas áreas, escurecimento e desgaste dos dentes são alguns outros sinais que indicam a necessidade de substituição da dentadura.

A pessoa que faz uso de uma prótese total (dentadura) deve estar atenta a qualquer alteração em sua boca, identificando o momento certo de efetuar a sua troca.

Com o passar dos anos, todos os indivíduos sofrem uma perda óssea, que interfere diretamente em sua mastigação e na própria estética. Por isso, observe alguns sintomas que indicam a necessidade de adaptação da prótese:

. Dores na nuca: ocasionadas pela tensão dos músculos durante a mastigação;

. Dores no ouvido: provocadas pela mudança de articulação entre a base da cabeça e o osso maxilar inferior;

. Queilite Angular (rachadura no canto dos lábios): ocorre quando a distância entre o maxilar superior e maxilar inferior é reduzida.

Outro dado importante: se a sua prótese total estiver desgastada ou quebrada, os cuidados com a higiene devem ser redobrados, porque essas condições facilitam a retenção de bactérias, causando mau hálito e até infecções microbianas, como a candidíase (sapinho).

Em estágios mais avançados, quando a prótese está machucando a gengiva, os problemas podem assumir contornos mais sérios, provocando até mesmo o câncer bucal.

Mesmo tendo perdido os dentes, ainda restam a gengiva, os músculos e outras estruturas que se relacionam com sua boca e que exigem medidas de cuidado. Portanto, a prevenção ainda é essencial para manter a sua qualidade de vida.

Use prótese bem adaptada, sua boca agradece!

As reabilitações orais completas são realizadas cada vez de uma forma melhor, pois as pesquisas em Prótese Total permitem novos conhecimentos e aperfeiçoamento de práticas de laboratório e de clínica.

Temos vários avanços como: o uso de materiais de última geração; a melhoria da estética com o auxilio de dentes artificiais que, aliados à caracterização da base da prótese com pigmentos que imitam as tonalidades e textura da gengiva, realçam a naturalidade; e a utilização de aparelhos precisos para controlar a polimerização da resina.





Outra evolução são as resinas resilientes, que se aderem muito bem á base da prótese. Elas devem ser prensadas, de preferência junto com as próteses.

A grande vantagem destas bases “soft” é a melhor adaptação dos pacientes às próteses, porque são macias e evitam ferimentos, aliviando a carga mastigatória sobre os tecidos, porém perde-se eficiência mastigatória que em prótese total já é baixa, cerca de 20%.

Durante a confecção de uma Prótese Total não temos referências dentárias, portanto, o especialista tem que buscar as informações nas Articulações (ATM - ARTICULAÇÃO TEMPOROMANDIBULAR), pois as inclinações articulares têm que estar em harmonia com as curvas da oclusão. Precisa-se registrar também a distância vertical (altura) entre os maxilares para que se possa repor corretamente a altura que o paciente perdeu.

Em alguns casos precisamos lançar mão de outros aparelhos como PLACA DE MORDIDA para promover um relaxamento muscular e posterior reabilitação. Além desta “rearticulação” na maioria dos casos, é de grande importância recuperar a saúde dos tecidos envolvidos através dos recondicionadores com ou sem o auxilio de medicamentos.

Aproximadamente a cada 5 anos, o paciente deverá procurar o cirurgião dentista, para confecção de novas Próteses Totais. Estética, harmonia facial, desgaste dos dentes, envelhecimento precoce, falta de retenção, reabsorção óssea, dores em algumas áreas são alguns itens importantes para indicação ou não de uma nova Prótese.

Para se acostumar com a Prótese Total, em média a inferior leva 4 vezes mais tempo que a superior. Quanto mais tempo se empregar na mastigação, melhor será a adaptação. Comer somente alimentos macios e cremosos nos primeiros dias; à medida que for progredindo, comer alimentos mais sólidos, em pequenas porções. O paciente poderá ter dor e desconforto no começo; se aparecer pontos dolorosos, será necessário ajustes. Sempre é necessário realizar controles posteriores, desgastes e ajustes oclusais.

Pacientes que apresentam náuseas e enjôos com o uso da prótese, o melhor remédio é usá-las o maior tempo possível esse reflexo logo passará. O profissional pode ajudar verificando a extensão da base e a adaptação do céu da boca.

Muitos usam suas próteses durante as 24 horas; no entanto a noite é um momento de “descanso” dos tecidos. Existem casos onde é importante seu uso noturno, porém, se sentir dificuldades porque acorda com dor na boca, ou elas soltam a noite, é melhor dormir sem elas.

 

Qual é o melhor tipo de dentes?

É difícil estabelecer regras fixas para a escolha de dentes de porcelana ou de resina acrílica. Atualmente, a maioria dos profissionais prefere os de resina acrílica, pois apresentam como vantagens: - não produzem ruídos quando o paciente mastiga ou fala; - o perigo de fratura é menor; - facilidade para ajustes oclusais. Suas desvantagens incluem: - a mudanças de forma e de cor; - maior cuidado na limpeza; - desgaste com o tempo de uso. Vantagens dos dentes de porcelana: - estabilidade da cor; - facilidade de limpeza; - o desgaste é clinicamente insignificante. Desvantagens: - produzem ruídos quando o paciente mastiga ou fala; - abrasão nos dentes naturais opostos; - perigo maior de fraturas.

É aconselhável que o paciente faça duas próteses totais para que uma fique de reserva para o acaso de fraturas ou perdas. Muitos perderam suas PT em meio às ondas do mar!

 

É difícil falar com as novas dentaduras?

Se você tem tendências de misturar as palavras, ou parece difícil, pratique falando em voz alta em frente ao espelho. Normalmente, rapidamente se aprende a falar com a nova prótese.

 

O que fazer com a sensação de "boca cheia"?

Para diminuir seus efeitos, engula com mais freqüência, e, depois de alguns dias, seu organismo se adaptará às novas condições. Os músculos dos maxilares, dos lábios, assim como a língua, ajudam a manter a dentadura no lugar.

 

Quando as dentaduras provocam náuseas e enjôos, o que fazer?

O melhor remédio é usá-las o maior tempo possível. Esse reflexo passará logo. Seu dentista pode ajudar verificando a extensão da base e a adaptação no céu da boca.

 

Como limpar as dentaduras?

Sempre que se alimentar, fazer o possível para lavar as dentaduras por meio de escovas macias. Não usar pó para polir, eles podem conter cáusticos alcalinos, ácidos ou partículas, os quais podem arranhá-la. O acúmulo, de antigas partículas pode dar mau odor. Uma dentadura que não está limpa nunca é confortável. A melhor maneira de evitar o acúmulo de tártaro é não deixar que se deposite.

 

Devo usar produtos de fixação?

Quase sempre não há necessidade de pó adesivo; deve-se usá-lo somente a conselho do seu dentista. Muitos pacientes não ficam satisfeitos com a retenção das suas dentaduras; começam por conta própria ou por informação de outros a usar pó adesivo; porém, com a pressão aumentada, a gengiva se reabsorve, se contrai mais rapidamente e as dentaduras ficam cada vez mais frouxas, precisando se aumentar cada vez mais e a quantidade desses "produtos ditos milagrosos".

 OVERDENTURES

Próteses apoiadas sobre implantes são denominadas overdentures
.

Overdenture removível: para estabilizar a PT removível a fim de que pare de mover-se, pode-se utilizar, também neste caso, apoio sobre implantes. 





Overdenture removível à barra

"Se o algum dentista me diz que tenho que extrair todos os meus dentes, poderia existiria alguma alternativa diferente?"

Ótima pergunta! Espero que você tenha lido esta matéria antes de ter concordado em extrair todos os dentes. Pode ser que seja possível e desejável manter alguns ou todos os dentes remanescentes, isto é, que possam "ser salvos".

De fato. É muito usual encontrarmos 2, 3, 4 ou mais dentes que são "recuperáveis", isto é, estão estrategicamente posicionados no arco e têm um suporte ósseo adequado (mínimo de 10 mm de osso). Nesse caso, estes dentes poderão ser usados se reduzirmos suas coroas de modo a torná-las, em altura, próximas do nível gengival e construir a prótese sobre os "dentes curtos" (que funcionarão como pilares overdenture).




Repare, pela figura, que uma reabilitação feita dessa forma parece uma prótese total, mas, ao contrário desta, nem todos os dentes são removidos. Conservam-se os pilares. Estes dentes-pilares podem fornecer suporte para a prótese total aumentando a potência mastigatória.

 

Quais as vantagens desse tipo de reabilitação?

1. Manter os dentes vai ajudar a preservar o osso ao redor dos dentes (que não sofrerão reabsorção). Isto irá proporcionar uma melhor fundação quando uma prótese nova é necessária (isso ocorre em torno de 7 a 10 anos).

2. Se vários dentes são mantidos, isso irá diminuir a perda óssea ao longo do tempo, resultando em menos necessidade de reembasamento e, é claro, diminuindo as despesas associadas.

3. Você pode morder 8 a 10 vezes mais forte com uma overdenture sobre dentes-pilares do que com uma dentadura completa usual, porque você ainda está mordendo em seus dentes (apenas que estão "curtos" debaixo da dentadura).

4. Se os dentes pilares overdenture são perdidos devido à cárie ou doença periodontal, os dentes podem ser removidos, e a overdenture pode ser reajustada na área das extrações sem a necessidade de refazer nova dentadura.

5. Reduzir os dentes de forma que suas coroas fiquem um pouco acima da linha da gengiva reduz as resultantes horizontais das forças de mastigação que poderiam 'amolecer' os dentes, especialmente onde há perda óssea devido à doença periodontal (doença periodontal). Mesmo dentes com perda óssea significativa pode ser usado para apoiar uma overdenture por muitos anos.

6. Anexos de precisão podem ser colocados nos dentes de suporte para melhorar a estabilidade e retenção da prótese.

7. A higiene oral é muito mais fácil. Basta uma regular e eficaz escovação além de uso diário de um gel de flúor na dentadura para manter os dentes por muitos anos. Não é mais necessário usar o fio dental.


 

b) Prótese total fixa: as PT só podem ser fixas se ficarem apoiadas sobre implantes. Este tipo de aparelho é denominado overdenture fixa. A única prótese que não apresenta movimentação em boca é aquela parafusada, diretamente sobre os implantes ou por meio de pilares (abutments) chamada prótese protocolo branemark.



Depois de quanto tempo, após o implante, posso fazer a prótese?

Geralmente, três meses são suficientes para a osseointegração. Há sistemas de implantes que podem ser colocados em função mais rapidamente, devido às tecnologias que permitem uma osseointegração mais rápida.

Existe também a possibilidade de ‘carga imediata’, quando as próteses são instaladas no mesmo dia da cirurgia. Neste caso, o cirurgião- dentista deve avaliar se é possível conseguir estabilidade, ou ‘travamento’ suficiente para aguentar força mastigatória.

 

Pode ocorrer rejeição?

Praticamente impossível. O titânio apresenta ótima biocompatibilidade, ou seja, é bem tolerado pelos tecidos, o organismo incorpora-o como um tecido nativo, não há rejeição.

Entretanto, podem ocorrer complicações.

 

Que tipo de complicações?

Colocar o implante em função cedo demais, ou seja, colocar força mastigatória sobre ele pode levar à formação de tecido conjuntivo ao invés de osso ao redor do implante, assim, ele não fica fixo.

Além disso, o acúmulo de placa ao redor do implante causa uma inflamação semelhante à periodontite, que ocorre nos dentes naturais, porém, de progressão mais rápida. Esta inflamação leva à perda de osso ao redor do implante, este pode perder sustentação. Daí a importância de uma boa orientação de higiene oral por parte do dentista e ótima cooperaçã do paciente.




 

 

Recordemos, inicialmente, o que vem a ser prótese dentária removível:

São as que permitem que o portador possa removê-la da boca quando quiser.

 

O que é Prótese Parcial Removível (PPR)?

A PPR, popularmente denominada ponte móvelé um aparelho protético que substitui os dentes naturais perdidos em arcadas nas quais ainda permanecem alguns dentes naturais, portanto, com perda parcial de dentes. É chamada de removível porque, como vimos, pode ser retirada pelo portador no momento que este desejar.

 

 

CLASSIFICAÇÃO DAS PPRs

 

Com relação aos meios de retenção a PPR pode ser:

1) PPR acrílica (conhecida popularmente como ‘perereca’) - feitas totalmente em acrílico - pode ou não possuir grampos metálicos (semi-flexíveis) de retenção.

 

2
) PPR esquelética - possuem uma armação ('esqueleto') metálica -possuem grampos metálicos rígidos ou encaixes denominados attachments).

 

 


      Abaixo: vídeo mostrando vários tipos de armação (esqueleto) das PPRs 
esqueléticas:


:

A estética é uma constante reivindicação por parte dos pacientes que procuram reabilitação pelos recursos de uma prótese parcial removível (PPR). É sabido, entretanto, que, por mais que sejamos apurados em relação ao planejamento, na tentativa de associar retenção, suporte, estabilidade e estética, a PPR a grampo sempre deixa a desejar, principalmente no quesito estético. Isso porque os grampos formam, às vezes, empecilhos que dificultam a aceitação do trabalho proposto. Devido a essas inconveniências, surgiram diversos recursos, entre eles, a PPR com attachments (video a seguir).

 
.

3) PPR flexível (com ou sem armação, mas sem grampos metálicos).

A imagem seguinte mostra duas PPRs, esquelética e flexível, indicadas para o mesmo caso clínico. O leitor deve reparar nos 'grampos' da flexível como são muuito mais estéticos:



Repare também, pela figura abaixo, porque as PPRs flexíveis tem esse nome:

 

 Veja a seguir um vídeio mostrando toda a elasticidade das PPRs flexíveis:

:
                                             

Com relação aos tecidos que suportam a PPR, pode ser:

 

1) Dento suportada: quando apoia-se apenas em dentes.

2) Muco suportada: quando apoia-se somente na membrana mucosa.

3) Dento muco suportada: quando apoia-se em dentes e em mucosa.

4) Implanto suportada: quando apóia-se em implantes.

5) Implanto dento suportada - quando apóia-se em dentes naturais e implantados.

6) Implanto muco suportados: quando apóia-se em dentes implantados e membrana mucos.

7) Implanto dento muco suportadas: quando apóia-se em dentes naturais, dentes implantados e na mucosa.

As Próteses Parciais Removíveis acrílicas são o tipo mais econômico, mas são também as mais frágeis, e mais desconfortáveis de usar, uma vez que são maiores e mais espessas, e deveriam ser usadas apenas transitoriamente, mas, por motivos econômicos, são utilizadas como reabilitações definitivas. 

Qual é a importância da PPR acrílica?

 

Com a perda de dentes ocorrem alterações na cavidade oral, nomeadamente na posição dos dentes, que podem movimentar-se para os lados de forma a ocupar os espaços livres, provocando desequilíbrios oclusais graves. Para, além disto, ocorre também a reabsorção do osso alveolar (onde os dentes naturais se encontravam implantados), e com esta perda de osso perde-se o suporte não só para futuras reabilitações dos dentes perdidos, como também o suporte dos tecidos moles faciais como as bochechas, alterando assim a aparência.

 

As próteses acrílicas também podem ser utilizadas provisoriamente quando são realizados implantes dentários ou próteses fixas. Outra particularidade que se deve ter em consideração é a utilização de acrílica anti-alérgico, nestes casos a prótese terá um valor acrescido.

 

No entanto estas próteses são bastante problemáticas quando há uma grande reabsorção óssea e nesta situação a única solução é recorrer aos implantes. Deve-se ter em conta que as próteses removíveis têm um período de vida limitado pela contínua alteração da boca e pelo desgaste dos materiais
 

 

Como as próteses parciais removíveis acrílicas se fixam na boca?

A PPR acrílica se fixa através de grampos "semiflexíveis" metálicos apoiados em dentes naturais (dentes pilares) e por um perfeito assentamento do aparelho sobre a gengiva das áreas desdentadas.

 

As próteses parciais removíveis esqueléticas são mais dispendiosas, mas são também mais resistentes e mais confortáveis uma vez que são mais finas. Estas próteses apresentam ganchos que se destacam do esqueleto da prótese e que servem para agarrar a prótese aos dentes existentes, aumentando a sua retenção. E, como vimos, podem adquirir retenção através dos attachments.

 

 

 

Mais considerações sobre próteses dentárias removíveis acrílicas flexíveis

 

 

São aparelhos confeccionados com material termo-plástico de uso exclusivamente médico. São seguros e biocompatíveis. Trata-se de resinas isentas de monômeros. Muitos pacientes alérgicos ao monômero utilizado na prótese convencional conseguem utilizar as próteses flexíveis como a sua primeira prótese. As próteses removíveis flexíveis têm características próprias sendo algumas ligeiramente flexíveis e outras mais flexíveis. Podem ser transparentes ou opacas. O objetivo é encontrar a melhor solução adaptada a cada paciente.

Como são as próteses removíveis flexíveis?


  

É um sistema de próteses removíveis (esqueléticas) flexíveis confeccionadas com um material termo injetado semi-rígido.

 

Atualmente as próteses termo injetadas flexíveis estão se integrando como uma alternativa ao acrílico e ao cromo-cobalto, sendo a opção mais apropriada quando o objetivo é uma excelente estética sem descuidar da funcionalidade.

 

•As próteses removíveis flexíveis feitas com silicone são muito leves e de elevada estética. Translúcidas, adquirem a tonalidade da gengiva o que as torna ainda mais naturais;

•Atóxicas e sem odor;

•Extremamente confortáveis.

•Muito mais fina;

•Proporcionam uma sensação muito mais natural;

•A resistência é muito superior aos acrílicos comuns em caso de queda ou acidente;

•Absorvem melhor o impacto dos movimentos da oclusão.

  

Silicone é um material usado para muitas finalidades e como é flexível e resistente até prótese dentária são fabricadas usando este produto. Além de serem mais confortáveis, elas se ajustam com mais facilidade na boca evitando ferimentos que normalmente as outras acabam causando até que se adaptem ao formato.

 

Este sistema oferece soluções protéticas de excelentes características estéticas e funcionalidade, devido ás qualidades físico-químicas do seu material e a precisão de sua máquina injetora.

 

O inconveniente é que o silicone é muito mais caro e as clínicas odontológicas acabam nem oferecendo. Consulte seu dentista e veja as vantagens e o custo de colocar uma prótese dentária de silicone.

 

Em resumo, as próteses flexíveis tem como características:

 

Estética

Sem grampos metálicos, as próteses flexíveis possuem a translucidez, o brilho e a coloração necessária para que se mimetizem com a gengiva e os dentes do paciente e sejam praticamente imperceptíveis.

 

Funcional

Além de suas excelentes qualidades estéticas, as próteses elaboradas com silicone atingem uma funcionalidade muito vantajosa comparativamente com as próteses de acrílico. Com o desenho e as espessuras apropriadas às próteses flexíveis apresentam um fino equilíbrio entre flexibilidade e rigidez.

 

Confortável

O silicone possibilita a elaboração de próteses em espessuras muito finas, isto possibilita ao paciente uma melhor sensação de comodidade, e uma redução notável do período de adaptação quando já instalada.

 

Resistente

Pelo seu modulo elástico o material não sofre micro-fraturas nem rupturas perante eventuais quedas. Ao mesmo tempo possui um modulo de resistência física muito alta, pelo qual não sofre deformações por agentes térmicos.

 
 

Conselhos para utilizadores de próteses

 

As próteses não podem nunca ser consideradas como definitivas e para o resto da vida. Tal como um carro, ou qualquer máquina, tem um ciclo de vida, que deve ser cumprido e respeitado, uma vez que com o passar dos anos ocorrem alterações nos dentes, e nos tecidos de suporte da boca (gengivas e osso) que requerem novas próteses, uma vez que as existentes vão ficando desadaptadas, para além de que o material de que são feitas vai-se degradando progressivamente.

 

A utilização contínua de próteses desadaptadas tem efeitos nefastos contribuindo para alterações ósseas e gengivais graves, que podem inviabilizar o uso futuro de qualquer prótese.

 

Os primeiros dias podem ser ingratos para novos utilizadores de prótese, mas o esforço e vontade própria contribuirão para um uso futuro mais despreocupado. Deverá fazer um esforço por usar a sua prótese tanto tempo quanto possível uma vez que só assim poderá acelerar o processo de adaptação. Apesar de nos primeiros dias poder notar alguma instabilidade da prótese, este fato é atenuado, ao fim de algum tempo, pela ação involuntária dos músculos faciais que contribuem para a estabilização da mesma.

 

As primeiras refeições deverão ser macias, isto é, fáceis de mastigar, uma vez que será difícil nos primeiros tempos ter a mesma eficácia mastigatória de antes. Após as refeições as próteses deverão ser retiradas da boca, e higienizadas separadamente dos dentes.

 

Em caso de fraturas ou feridas provocadas pelo uso da prótese não tente nunca fazer a reparação da mesma. Dirija-se antes a um profissional, uma vez ao tentar reparar uma situação deste gênero poderá inviabilizar a reparação adequada da prótese.

 

 

Um conselho do seu dentista

 

Respeite o ciclo de vida da sua prótese dentária, e cuide dela, como se dos seus dentes se tratasse, pois só assim pode assegurar a manutenção da prótese, bem como da saúde da sua boca. Em caso de dúvida, consulte o seu dentista.

 

As próteses esqueléticas são as próteses parciais removíveis feitas quase totalmente em metal, levando apenas acrílico na base dos dentes. São bastante mais confortáveis e seguras que as acrílicas, já que são fixadas nos dentes com ganchos de metal (bastante mais fortes que os ganchos utilizados nas próteses acrílicas). Em muitos casos, principalmente na maxila inferior, as próteses esqueléticas são mais recomendadas do que as próteses acrílicas, já que há muito menos base onde apoiar a prótese.

 

A única desvantagem das próteses esqueléticas é o preço, normalmente bastante superior ao custo da prótese acrílica. Veja abaixo um trabalho de escultura protética praticada na confecção desses aparelhos e perceba porque é mais cara que as acrílicas:

:

Apesar da disponibilidade de próteses fixas e de implantes, há casos em que a prótese removível é mais indicada. Somente após uma avaliação pode-se decidir qual o tratamento mais adequado.

 

Ao perceber qualquer desconforto com relação às gengivas, ao apoio nos dentes naturais ou implantados, marque uma consulta para uma avaliação.

 

Revisões periódicas são muito importantes para a longevidade da prótese.

 

 

Que tipo de dentes seria a melhor opção para serem usados numa PPR?

 

Os dentes utilizados quer nas parciais quer nas totais são normalmente dentes pré-fabricados em acrílico. Podem eventualmente ser usados dentes pré-fabricados em porcelana a pedido do paciente. Haverá um custo acrescido neste caso. Os dentes de porcelana têm a vantagem de resistirem muito mais ao desgaste, terem um aspecto mais natural e não sofrerem alterações na cor com o tempo. Por outro lado são muito mais caros e difíceis de reparar quando se partem e levam a uma maior reabsorção do que resta do osso alveolar por serem mais duros. Há, porém, que ter em consideração que as próteses removíveis têm um período de vida limitado pelas contínuas alterações da boca e pela degradação dos materiais empregues.

 

 

Pode-se, em todas as situações, optar entre PPR e Prótese Parcial Fixa (PPF)?

 

Não. Existem situações ideais para cada tipo de aparelho. De um modo geral, as PPRs são indicadas para casos de perda de um número grande de dentes e, principalmente, quando ausentes os últimos dentes (dentes posteriores).

 

 

Qual a mais cara?

 

A Prótese Parcial Fixa é, quase sempre, mais cara. Isso não quer dizer que, por ser mais barata, a PPR não mereça a mesma atenção e os mesmos cuidados na sua execução.

 

 

É possível eliminar os grampos metálicos a fim de torná-la imperceptível?

 

Toda PPR convencional necessita de grampos. Para eliminá-los seria necessário fazer um aparelho removível que se adapte através attachments, colocado em coroas protéticas cimentadas sobre alguns dentes naturais remanescentes (conforme comentado mais acima). Essa prótese é mais indicada quando a estética é fundamental. Ela possui custo mais elevado e técnicas sofisticadas para sua execução. Outra opção seria o uso de próteses flexíveis já que essas não possuem grampos.

 

 

 

Os grampos estragam os dentes naturais?

 

Não. Eles devem ser feitos com técnicas corretas e o portador deve higienizá-los cuidadosamente, bem como os dentes naturais e o aparelho, pois o que causa a cárie e a placa de bactérias que se fixa no dente natural e nas superfícies dos grampos. Sem a presença dessa placa bacteriana, o dente se manterá sadio (com ou sem grampos).

 

 

 

Como se faz para higienizá-las?

 

A prótese deverá ser removida para limpeza sempre após a ingestão de alimentos.  Remover bactérias, fungos e restos de alimentos do aparelho é tão importante quanto a limpeza dos dentes naturais.

 

Para todo paciente portador de próteses, é necessário fazer visitas periódicas ao dentista, já que é considerado paciente dentado. De uma forma profissional, é preciso verificar o funcionamento da prótese e fazer a higienização dos dentes e do aparelho.

 

 

 

Qual a eficiência mastigatória da PPR?

 

Uma PPR é mais eficiente na mastigação quando o seu número de dentes artificiais é pequeno, quando é dento-suportada, isto é, quando existem dentes naturais nos dois extremos vizinhos ao espaço desdentado, e quando os dentes do arco antagonista são naturais ou próteses fixas.

 

 

É fácil se adaptar a elas?

 

Sim, quando ela for bem executada e o portador tiver um mínimo de paciência para a adaptação e acomodação.

 

 

 

Deve-se retirar a PPR para dormir?

 

Não, desde que ela apresente condições de retenção, suporte a estabilidade e não esteja causando nenhum desconforto aos dentes ou aos tecidos gengivais.

 

 

 

Quanto dura uma PPR?

 

Por depender de muitos fatores que fogem ao controle do dentista, fica difícil fazer tal previsão, mas se conhecem muitos aparelhos com mais de dez anos em uso. Boa indicação, boa execução, cuidados caseiros e revisões periódicas serão fundamentais para conseguir tal longevidade.

 

 

Avisos adicionais

 

Os primeiros dias:

- tente usar a sua prótese durante a maior parte do tempo. A adaptação será mais rápida.

- o aparelho parecerá incomodar, terá náuseas, a saliva será mais abundante, a pronúncia soará estranha. Todas estas perturbações são passageiras e desaparecem com o tempo.

 

As irritações ou dores que podem aparecer nos dias seguintes não devem ser motivo de inquietação. Um simples retoque do técnico de prótese ou do dentista resolverá o problema.

 

 

Inserir e retirar a prótese

 

O aparelho deve ser inserido com as duas mãos e sem forçar. Ao princípio será mais fácil fazê-lo em frente a um espelho. Em alguns casos será necessário encaixar um lado antes do outro.

 




GENERALIDADES

 

O que são próteses fixas?

 

Lembrando que o termo "prótese dentária" é utilizado para se referir ao artefato que se propõe a substituir a função original dos dentes perdidos ou ausentes, segue-se que Prótese Fixa (PF), tal como o nome indica, é o artefato que não pode ser removido pelo portador porque são fixadas de forma definitiva.

 

As PF podem ser:

 

Próteses Totais Fixas (PTF) - são próteses totais fixadas sobre implante (overdentures) do tipo protocolo (já mencionada mais acima) e visam a substituir todos os dentes.



Próteses Parciais Fixas (PPF) - são as que se fixam geralmente sobre dois pilares que podem ser dentes naturais preparados (caso convencional) ou implante e visam a substituir um ou mais dentes.

 

Coroas - são próteses fixadas sobre um implante unitário ou sobre um único dente (caso convencional) e visam substituir a coroa dentária natural.

 

Próteses Totais Fixas (PTF) - Sistema Protocolo

 

O que é uma prótese fixa tipo protocolo?

 

Próteses fixas totais (protocolo) é uma prótese fixa total - que substituem todos os dentes de uma arcada -, aparafusada sobre implantes. O protocolo consiste na colocação sistemática de um conjunto de implantes na maxila ou na mandíbula com a finalidade de ancorarem uma peça rígida e inteira composta de uma superestrutura metálica e parte estética sobreposta. A confecção estética e funcional do protocolo poderá ser elaborada com resina ou cerâmica. Podem ser removidas pelo cirurgião-dentista, mas o paciente não consegue removê-la. Possui aparência natural. São necessários aproximadamente 6 implantes mas esse número pode ser alterado dependendo do caso



 Para quem é indicado?

Para pacientes sem dentes ou com todos os dentes comprometidos, e na substituição da prótese total (dentadura) com a estabilidade insatisfatória.

 

Existem contra-indicações?

O protocolo deve ser cuidadosamente indicado somente quando o paciente possuir condições ósseas favoráveis. Seus maxilares não podem apresentar elevado grau de reabsorção. E preferencialmente não possuir uma linha de sorriso muito elevada, ou seja, quando sorrir não mostrar muito a região da gengiva. Como qualquer tratamento deve ser avaliado tanto as indicações como as contra-indicações junto ao paciente.

 

Neste tipo de prótese é preciso colocar parafusos em todos os dentes (implante dente a dente) ou alguns parafusos já sustentaram a prótese toda?

A prótese tipo protocolo branemark (ou simplesmente protocolo) repõe todos os dentes de uma vez só. Nesse tipo de prótese dentária são colocados entre 4 e 6 implantes dentais. Esses implantes são suficientes para suportar a prótese por toda a vida. A durabilidade dos implantes,  porém, varia de pessoa a pessoa de acordo com os hábitos de higiene oral, entre outros fatores.

Não é necessário fazer um implante dental para cada dente (dente a dente) apesar de ser um pedido comum entre os pacientes, a colocação de diversos implantes dificulta o procedimento da cirurgia e também da prótese, não é também sinônimo de uma melhor estética final.

 

Prótese parcial fixa (PPF).

 

O que é uma PPF?

 

Popularmente denominada "ponte fixa", é uma restauração protética destinada a substituir um ou mais dentes, apoiando-se, no caso convencional, em dentes vizinhos ao espaço desdentado ou em implantes. Os elementos que ficam suspensos são denominados pônticos. Ao ser fixada sobre os dentes do paciente (chamados de pilares, pois servem de âncoras para as pontes), previamente preparados para recebê-la, reabilita-o para mastigar, falar ou sorrir. Recebe o nome de "fixa" porque não pode ser inflamação removida pelo paciente ou pelo dentista, a menos que este a corte com o uso de brocas especiais.

 

Para quem é indicado este tipo de prótese?

A prótese fixa é a opção ideal nos casos em que faltam poucos dentes, não só pelo conforto como pela estética, embora seja mais cara que a prótese removível.

 

Como são feitas as próteses fixas (pontes)?

Antes de se fazer uma prótese fixa, os dentes pilares devem ser reduzidos em seu tamanho de modo que a ponte se encaixe perfeitamente sobre o preparo. Após essa redução, seu dentista fará um molde exato para a confecção da ponte. Se a opção for por porcelana (ou outro material estético), deverá ser escolhida a cor exata da ponte que combine com a cor dos demais dentes.

 

A partir deste molde, um laboratório de prótese dentária (protético) fará sua ponte com o material especificado pelo acordo entre você e o seu dentista. Uma prótese provisória será colocada no local para cobrir o dente preparado, enquanto a coroa ou prótese fixa permanente está sendo feita. Quando estiverem prontas as definitivas, a prótese temporária é removida para que a nova seja cimentada sobre o dente ou dentes já preparados.

 

 

Existe prótese parcial fixada sobre implantes?

Sim. Os avanços da odontologia permitem hoje uma nova opção, a coroa ou ponte apoiadas em implantes. Nestes casos não é necessário recorrer aos dentes remanescentes para a retenção e apoio da ponte. Do mesmo modo, para a colocação de um único dente, já não é preciso fazer uma ponte apoiada nos dentes adjacentes, ficando este dente artificial preso ao implante que lhe subjaz. É indicada para repor um número de dentes maior do que o número de implantes instalados. As Próteses sobre implantes fixas são feitas para que não sejam mais removidas (cimentadas) ou removidas apenas pelo dentista (aparafusadas)

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Quais os tipos de materiais utilizados?

As próteses fixas podem ser só metálicas; metálicas revestidas por um material estético plástico ou cerâmico, da cor dos dentes; de cerâmica; e, finalmente, de resinas ou plásticos especiais.

 

 

Quanto tempo dura uma prótese fixa?

A durabilidade de uma prótese fixa depende de vários fatores: 1 - de um bom exame e planejamento prévios; 2 - da técnica e dos materiais utilizados; 3 - da fineza da adaptação da prótese aos dentes; 4 - da boa relação da prótese com os tecidos gengivais; 5 - da justeza da sua oclusão, isto é, da sua harmonia com a função mastigatória. Tudo isso vai depender do grau de especialização do dentista e do seu protético, das condições de trabalho que o paciente oferece ao seu dentista e dos seus cuidados de manutenção da saúde bucal, para que a prótese dure mais de cinco anos, que é a vida média das próteses fixas.

 

Embora as coroas ou pontes possam até mesmo durar uma vida toda, algumas vezes elas se soltam ou caem. O passo mais importante para garantir a longevidade de sua coroa ou ponte é possuir uma boa prática de higiene bucal. A ponte pode perder seu apoio se os dentes ou osso que a sustentam forem danificados por doenças. Mantenha suas gengivas e dentes saudáveis, escovando com creme dental com flúor e utilizando o fio dental diariamente. Visite também seu dentista regularmente, para exames e limpezas profissionais.

 

Para prevenir o dano em sua nova coroa ou prótese fixa, evite morder alimentos duros, gelo ou outros objetos duros.

 

Há necessidade de realização de tratamento de canal dos dentes de suporte?

Em princípio, não, pois o melhor elemento de suporte é aquele dente o mais íntegro na sua estrutura e com as gengivas e a polpa sadias. Porém, se há dúvidas quanto à saúde da polpa, indica-se o tratamento de canal, assim como para aqueles dentes que serão usados como suportes de ponte fixa mas estão muito inclinados, e o corte para ajustá-los ao eixo de inserção da prótese seria muito grande e danoso à integridade pulpar. Um bom tratamento de canal para esses casos evitaria problemas futuros que poderiam diminuir a durabilidade da prótese.

 

 

É difícil a limpeza? Causa mau hálito?

Os portadores de pontes fixas necessitam de dispositivos especiais: passadores de fio dental, ou fios com a ponta endurecida, para a limpeza dos espaços protéticos. O mau desenho de uma prótese fixa, a má adaptação, o mau tratamento dado a materiais e a limpeza insuficiente podem permitir a retenção de detritos alimentares e bactérias, causando inflamação gengival e mau hálito.

 

O que justifica ser tão cara? 

A primeira justificativa é o tempo de mão-de-obra clínica e laboratorial; a segunda é o valor da mão-de-obra especializada clínica e laboratorial: cada dentista ou protético tem o seu valor pelos critérios de qualidade final de sua prótese, fundamentados em seu conhecimento adquirido em estudos e muitos cursos, e em sua destreza e habilidade; a terceira é o valor dos materiais, equipamentos e processos necessários para a execução de qualquer prótese fixa.

 

Demora muito para ser executada? 

Sim, demora. Um bom dentista não consegue fazer uma coroa metálico-fundida, que é a prótese fixa mais simples, em uma única sessão, pois ela exigirá, no mínimo, de 3 a 4 sessões clínicas de 1 hora, e mais 3 sessões laboratoriais.

 

O resultado estético é bom?

Sim, no geral é bom. Mas há casos de grande perda óssea que dificultam a obtenção de uma estética excelente. Nesses casos, o tratamento tem como primeiro objetivo restabelecer a função da mastigação; como segundo, a durabilidade e, em terceiro lugar, a estética.

 

Eu fico sem os dentes durante o tratamento?

Não e não! Um bom dentista supre o seu paciente de proteção provisória adequada aos dentes preparados com substitutos plásticos fixados com cimento de baixa resistência, possibilitando-o a mastigar, falar e sorrir, satisfatoriamente, durante o tratamento.

 

Por que o dente perdido, ainda que um só, precisa ser substituído?

As falhas deixadas por dentes ausentes podem fazer com que os dentes remanescentes girem ou se movam para os espaços vazios, resultando em uma mordida errada. O desequilíbrio causado pelo dente ausente também pode levar à gengivite e à disfunção da articulação temporomandibular (ATM). Os dentes, para funcionarem bem, precisam estar em equilíbrio nos arcos dentários superior e inferior, sempre submetidos a um sistema de forças oriundas dos músculos mastigadores, lábios, bochechas e língua. A perda de um só dente desequilibra esse sistema de forças, e os dentes movimentam-se migrando para compensar a perda. E espaços são criados, desníveis acontecem e a mastigação e a estética sofrem. Os dentes precisam ser recolocados porque eles fazem parte de um todo: o sistema mastigatório.

 

PRÓTESE FIXA ADESIVA

 

O emprego de próteses fixas adesivas é alvo de discussão devido ao seu maior risco de deslocamento quando comparado às convencionais. Deve ser salientado, porém, que tal deslocamento está relacionado na maioria das vezes a uma técnica de preparo inadequada ou a uma indicação incorreta deste procedimento. É importante também mencionar que o deslocamento da prótese não representa necessariamente a perda do tratamento ou da restauração, pois a recimentação é um procedimento indicado. Orientação deve ser dada ao paciente que, após a recimentação, a duração funcional diminui aproximadamente 50% e que a taxa de falha aumenta de modo semelhante a cada recimentação. 

 

Prótese Fixa Adesiva! Como?

Com a evolução dos materiais odontológicos de características adesivas, e através do condicionamento ácido do esmalte surgiu a Prótese Fixa Adesiva.

Ela preserva a estrutura dentária e favorece a estética. 

 

Quais as indicações?

Apresenta indicações específicas que são a oclusão favorável, pequenos espaços protéticos (não servem para perdas de muitos dentes), dentes suportes com paralelismo e com os dentes pilares com uma pequena (ou nenhuma) perda de estrutura dental.

 

O que são próteses fixas adesivas diretas?

São trabalhos normalmente indicados como provisórios, mas que podem manter-se na boca por um longo período. Não envolve parte laboratorial, recompondo-se a perda através de dentes artificiais de acrílico ou de resina composta, sendo efetuado prontamente no consultório. Estas podem ser totalmente esculpidas pelo dentista.

 

A fixação das próteses fixas adesivas baseia-se na retenção mecânica que o esmalte dentário e dentina condicionados com algum tipo de ácido de uso odontológico.

Os dentes suportes devem possuir uma área de esmalte íntegro e bastante ampla.

Dentes com coroas clínicas pequenas ou curtas, cáries, restaurações extensas ou esmalte imperfeito não constituem bons elementos para fixação, dificultando as condições para ser realizada uma PFA.

 

Recomenda-se que as próteses fixas adesivas, sejam apoiadas em dentes periodonticamente sãos. Deve-se tomar cuidado quando da colocação desse tipo de prótese em casos de má oclusão e bruxismo. 

Exigem menor tempo de trabalho clínico, tem o custo reduzido. 

Um bom planejamento é o fator inicial para o sucesso do trabalho.

Na cimentação, antes do condicionamento ácido do esmalte, uma profilaxia com pedra-pome e água através de uma taça de borracha em contra-ângulo deve ser realizada. O quadrante a ser trabalhado deve ser isolado com dique de borracha, pois o isolamento é ponto critico no sucesso da prótese. Somente com ausência de umidade, contaminação por sangue ou saliva, é possível obter do esmalte e dentina condicionados a máxima retenção. Rolos de algodão associados a aspiradores de alta potência podem ser usados se o uso do dique for muito difícil, principalmente, em dentes anteriores.

 

COROAS DENTAIS

 

O que são coroas protéticas (ou simplesmente coroas)?

As coroas são capas que se destinam 1. A reconstruir a coroa natural do dente parcialmente destruído o que implica a existência de parte da estrutura do dente que se propõe reconstruir e ao qual será cimentada. (neste caso a coroa serve para revestir artificialmente um dente natural que se encontra destruído por cárie, fraturado ou frágil devido a desvitalização) 2. Pode ser colocada num dente do qual só resta a raiz desde que esta se encontre em bom estado (neste caso a coroa é um dente artificial que é instalado sobre a raiz de um dente natural ou implante, com a aparência dos dentes naturais) ou 3. Ser colocada sobre um implante dental analogamente ao caso anteriorerior


As coroas são feitas em laboratório e a partir de moldes dos dentes pelo dentista ou esculpidas diretamente na boca pelo profissional (neste caso, fala-se em odontologia direta).

 

Coroa Richmond - Quando a destruição do dente é de tal ordem que só resta a raiz, a coroa artificial pode ser feita com uma extensão que entra pelo canal pulpar (canal do nervo) existente no interior da raiz. Repare que esta estrutura é formada por uma só peça.

 

Coroa com núcleo - os núcleos são peças fundidas para serem instaladas (cimentadas) no interior de dentes com canais já tratados e cuja estrutura coronária remanescente é incapaz de suportar ou fixar uma prótese unitária. Repare que essa estrutura é formada por duas peças.


Pivot (e Jaqueta):

 

Terminologia científica da década de 1950. Designava o núcleo; que se prestava a suportar e transmitir ao remanescente dentário as forças mastigatórias recebidas pelo conjunto núcleo/coroa. Mas não raro, o conjunto vinha fundido numa peça única.

 

É o ancestral do núcleo, que se destinava a suportar sobre ele uma Coroa (Jaqueta).

 

A curiosidade pela sonoridade estrangeira fez o vocábulo cair no gosto popular. Todavia, com o passar das décadas passou (erradamente) a designar somente a coroa (jaqueta). O termo até hoje é visto compondo propagandas de serviços odontológicos; normalmente voltados ao público mais popular.

 

Como funcionam as coroas?

Além de conferir maior resistência a um dente danificado, a coroa pode ser utilizada para melhorar sua aparência, o formato ou alinhamento dos dentes no arco. Uma coroa também pode ser colocada sobre um implante, dando-lhe o formato e estrutura parecidos com a do dente natural, a fim de que este possa desempenhar suas funções. As coroas de porcelana ou cerâmica podem combinar com a cor natural de seus dentes. Outros materiais usados são o ouro e as ligas de metal, o acrílico e a cerâmica. Estas ligas metálicas são geralmente mais resistentes que a porcelana e podem ser recomendadas para os dentes posteriores. A porcelana é ligada a uma estrutura metálica e é utilizada, em geral, por ser resistente e atraente.

 

Afinal, qual é a indicação das coroas?

1. Substituir uma grande restauração quando não restar muita estrutura do dente;

2. Proteger um dente enfraquecido por fraturas;

3. Restaurar um dente fraturado;

4. Ligar uma prótese;

5. Cobrir um implante dentário;

6. Cobrir um dente descolorido ou deformado;

7. Cobrir um dente que tenha sofrido um tratamento de canal

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É necessário desgastar o dente para confeccionar uma coroa?  

Sim. Somente dessa maneira se obtém espaço suficiente para a confecção de uma coroa semelhante à forma e ao tamanho de um dente natural.

 

Quais os tipos de materiais utilizados?

As coroas são feitas em estruturas totalmente metálicas, metal e cerâmica (metalocerâmica), totalmente em cerâmica (caso do zircónio ou alumina) ou porcelana.

PRO33

Qual a diferença entre resina e porcelana?

A resina é um material de manuseio mais simples que a porcelana. Apresenta um maior desgaste e, com o tempo, a alteração da cor também é maior. A porcelana apresenta maior dureza e estabilidade de cor e supre melhor o quesito estético.

 

Há riscos de fraturas?

A coroa artificial, quando bem executada, corre os mesmos riscos que os dos dentes naturais, estando exposta aos mesmos acidentes. Os cuidados devem ser iguais aos tomados com os dentes naturais.

 

É necessário tratar o canal de um dente que irá receber uma coroa?

Sempre que possível, deve-se evitar o tratamento de canal. Isso, em algumas situações, é necessário para que, dentro do canal tratado, seja instalado um pino metálico (núcleo), a fim reter a coroa artificial.

 

Enquanto a prótese é confeccionada no laboratório, o que se usa sobre o dente desgastado?

Coroas provisórias de acrílico, que são executadas imediatamente e colocadas sobre o dente desgastado, suprindo as necessidades estéticas e funcionais. Essa coroa, depois, será removida e substituída pela chamada "definitiva".

 

Como a coroa é fixada ao dente?

Nas convencionais, o próprio encaixe sobre o dente desgastado já é uma forma de retenção, que será melhorada com agentes cimentantes específicos que, além de aumentarem a retenção, irão promover o vedamento.

Quando sobre implantes, a coroa pode ser cimentada ou aparafusada.

 

Qual o motivo do escurecimento próximo à gengiva?

Muitas vezes, esse escurecimento é causado pela transparência dos tecidos gengivais que, por serem finos, mostram a sombra de uma raiz escurecida. Outras vezes, é a cinta de metal que ficou visível e sofreu oxidação, ou ainda porque houve um afastamento gengival expondo a área da emenda entre a coroa artificial e o dente.

 

Quanto tempo dura uma coroa?

Pode durar até dez anos ou mais. A durabilidade dependerá, por parte do profissional, da acertada indicação, execução e escolha do material e, principalmente, por parte do paciente, através dos cuidados com a higienização (há a necessidade de remoção cuidadosa da placa bacteriana ao escovar os dentes; é necessário o uso do fio dental, de passa-fio e escova de dentes apropriada) e a utilização dessa prótese. Não existem prazos definidos de longevidade, por esta depender de inúmeros fatores.

 

Esse trabalho requer manutenção?

Há a necessidade de visitas periódicas ao dentista para avaliar o estado da prótese e da gengiva.

 

COROA METÁLO-CERÂMICA:

 

É uma cobertura de todo o dente com uma camada de metal sobre a qual é aplicada porcelana estética. É um tratamento utilizado desde os anos 70, já bastante sedimentado e com boa durabilidade e estética. A porcelana não se desgasta com o tempo e não sofre alteração de cor, diferente das resinas, que antigamente usava-se para coroas com uma grande parte metálica e apenas a parte estética em resina. Está indicada para restaurar dentes unitários, ou como retentor (pilar) de uma prótese parcial fixa (ponte fixa). Propicia estética e função adequadas desde que executada com os devidos cuidados, relativos à adaptação (mínimo espaço entre a coroa e o dente), cuidados de higiene, e forças mastigatórias equilibradas.

 

 

 

 

 

 


 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 


 

 


 

 

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